Suite au succès du Livre "VIH, Hépatites virales, Santé sexuelle" - plus de 3000 téléchargements - l'AFRAVIH s'est lancée dans l'AFRAPEDIA, un livre multimédia à destination du grand public averti qui présente l'état des connaissances sur le VIH, les hépatites virales, la santé sexuelle et les infections virales chroniques ou émergentes.

Vous y trouverez des repères sur les thématiques clés de l'AFRAVIH, sous forme écrite mais aussi en vidéo.

Qui sommes-nous ?

L’AFRAVIH est l’Alliance francophone des Acteurs de santé contre le VIH et les infections virales chroniques ou émergentes. Elle œuvre depuis plus de 10 ans à renforcer, dans les pays francophones, la mobilisation des acteurs et professionnels de santé des différentes communautés engagées dans la lutte contre le VIH et les infections virales chroniques.

Le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH), de type 1 (VIH-1) ou de type 2 (VIH-2), est un rétrovirus, c’est-à-dire un virus dont le matériel génétique (génome) est un ARN (comme le virus de la grippe ou les coronavirus). C’est aussi un virus capable de copier son ARN en ADN.

Ces possibilités, spécifiques à cette classe de virus, en font un prédateur doté de qualités hors pair. D’une part, il possède les qualités d’un attaquant de la cellule grâce à son ARN entraînant une forte multiplication de plusieurs milliards de virus chaque jour, qui détruisent des milliards de lymphocytes. D’autre part, grâce à sa transformation en ADN, il s’intègre au cœur du noyau de la cellule qu’il infecte pour y rester caché et silencieux et constituer ce que l’on appelle le réservoir viral. Cette persistance du VIH au sein de l’ADN des cellules infectées explique que l’infection VIH ne peut être aujourd’hui éradiquée, car on ne sait actuellement ni repérer les cellules réservoirs, ni désintégrer l’ADN viral qu’elles contiennent.

Les copies du VIH sont sphériques et entourées d’une enveloppe. Le VIH a été identifié pour la première fois en 1983 par une équipe française et initialement appelé LAV (Lymphadenopathy Associated Virus). En 1986, la découverte d’un deuxième virus différent du premier a conduit à une nouvelle classification définissant les VIH de type 1 (VIH-1) et de type 2 (VIH-2).

Les virus VIH-1 sont actuellement classés en quatre groupes : le groupe M (major, responsable de la pandémie mondiale), le groupe O (outlier), le groupe N (non-M non-O) et le groupe P, selon la chronologie de leur découverte. Les virus VIH-2 sont classés en neuf groupes (A à I) (figure 1).

Tous les VIH dérivent de virus de l’immunodéficience du singe (dits SIV). Cependant, les différents types et groupes de VIH dérivent de SIV présents chez différentes espèces de singes, parfois assez éloignées les unes des autres. Alors que les VIH-1 groupe M et N sont proches du SIVcpz (infectant une sous-espèce de chimpanzés dits Pan troglodytes troglodytes), les VIH-1 groupe O et P sont proches des SIVgor (infectant les gorilles) et le VIH-2 est plus proche des SIVsmm (infectant les sootey mangabey, petits singes d’Afrique de l’Ouest) (figure 2).

Ainsi, chaque groupe de VIH-1 et VIH-2 représente une introduction séparée d’une souche de SIV à l’homme. Le passage des différentes souches de SIV du singe à l’homme est expliqué par le fait que les singes ont été chassés, et sont parfois encore braconnés, comme gibier (chimpanzé, gorille, sooty mangabey) ou comme animal de compagnie (sooty mangabey).

La répartition géographique des différents VIH-1 diffère selon l’ancienneté de l’épidémie dans le pays, l’effet fondateur dans le groupe d’individus considéré et les migrations de population.

Dans les pays du Nord, le sous-type B est prédominant et il est responsable de l’épidémie initiale dans les pays industrialisés, en particulier l’Amérique du Nord et l’Europe de l’Ouest, dont la France.

En revanche, à l’échelle mondiale, les VIH-1 non-B représentent au moins 85 % des virus circulants. Les sous-types prédominants sont :

• le sous-type C, responsable de 47 % des infections, principalement en Afrique du Sud et en Inde,

• le sous-type B (12 %) en Amérique du Nord et en Europe,

• le sous-type A (10 %) en Europe de l’Est, Asie centrale et Afrique de l’Est,

• le CRF02_AG (7,7 %) en Afrique de l’Ouest et le CRF01_AE (5,3 %) en Asie du Sud-Est (figure 3).

La proportion de virus recombinants est de 23 %. En Afrique centrale, circulent tous les sous-types du groupe M et la majorité des formes recombinantes. Contrastant avec l’extraordinaire diffusion des VIH-1 du groupe M aboutissant à une pandémie, les infections par les VIH-1 non-M restent localisées en Afrique centrale, principalement au Cameroun.

Variabilité du VIH

Le VIH dispose d’une capacité très importante de muter, de faire varier son apparence et son contenu, en se reproduisant mais jamais complètement à l’identique, en mutant notamment sur ses enzymes. Sa diversité génétique est grande ; on dit qu’il est très variable.

Le facteur le plus contributif à la diversité génétique du VIH est le taux d’erreur de l’enzyme virale Transcriptase Inverse (TI), quand elle recopie le génome viral au cours du cycle de réplication. Cette introduction de mutations à une fréquence élevée, associée à un taux élevé de réplication virale (entre 109 et 1010 nouveaux virus produits par jour chez une personne infectée) en absence de traitement, génère une quantité importante de variants viraux par jour, appelés quasi-espèces.

À ces deux facteurs s’ajoutent les phénomènes de recombinaison entre deux génomes viraux, phénomène habituel entre virus qui s’échangent ainsi du matériel génétique.

Cette variabilité des VIH leur confère la possibilité de :

• développer des mutations de résistance aux médicaments antirétroviraux,

• échapper à l’action des anticorps produits par le système immunitaire en réaction à l’infection virale.

Structure du VIH

Le VIH a une structure sphérique d’environ 100 nm de diamètre, avec une enveloppe composée d’une bicouche lipidique d’origine cellulaire et de la glycoprotéine d’enveloppe.

Le VIH est un virus à ARN dont le génome comprend environ 10 000 paire de bases. Deux brins d’ARN viral sont présents dans la particule virale.

L’enveloppe virale est constituée de deux parties : une sous-unité transmembranaire (TM) et une sous-unité de surface (SU). La capside (dite antigène p24 car protéine d’un poids moléculaire de 24 kDa) va entourer le génome viral (figure 4).

Cellules cibles du VIH

Les cellules cibles du VIH portent à leur surface le principal récepteur du VIH : la molécule CD4. Ces cellules sont les lymphocytes T CD4+, en moindre proportion les macrophages, cellules chargées d’éliminer les éléments pathogènes intrus et les cellules dendritiques, chargées quant à elles d’apporter aux ganglions lymphatiques, piliers du système immunitaire, la particule virale à éliminer. Mais ce faisant, ces cellules circulantes vont contribuer à la dissémination du virus dans tout l’organisme.

Cycle de multiplication du VIH

Entrée du virus dans la cellule

L’entrée du virus dans la cellule cible se fait en trois étapes consécutives :

• Attachement de la glycoprotéine de surface virale au récepteur cellulaire CD4 ;

• Liaison de la glycoprotéine de surface à un corécepteur qui est une molécule insérée dans la membrane cytoplasmique de la cellule cible. Il existe deux principaux corécepteurs : (i) CCR5, principalement présent sur les monocytes-macrophages, et (ii) CXCR4, principalement présent sur les lymphocytes T ;

• Fusion entre l’enveloppe virale et la membrane cellulaire, réalisée par la glycoprotéine transmembranaire de surface qui permet l’introduction de la particule virale à l’intérieur de la cellule.

Rétro-transcription par la transcriptase inverse virale (TI)

Par une opération complexe, la TI va synthétiser un double brin d’ADN viral à partir du génome viral à ARN. La TI doit, de façon répétée, s’attacher et se détacher de l’ADN et de l’ARN viral, et c’est à cette étape que survient le risque d’erreur par dérapage à chaque ré-attachement et donc l’introduction de mutations. Or, ces erreurs ne peuvent pas être corrigées car la TI du VIH ne possède pas de propriété de « relecture ».

Intégration de l’ADN viral

Cet ADN double brin est ensuite importé dans le noyau de la cellule lymphocytaire au sein d’un complexe de pré-intégration, puis intégré dans le génome humain par l’intégrase virale. Il est alors appelé ADN proviral.

Une partie de cet ADN VIH intégré dans le noyau du lymphocyte CD4, niché dans ses chromosomes, va rester en sommeil. L’autre partie va refabriquer de l’ARN, se multiplier et produire de nouveaux virions (nouvelles copies du virus).

Étapes tardives du cycle de réplication virale

Une fois dans le cytoplasme, l’ARN doit refabriquer les protéines structurelles du VIH. Ainsi, les gènes constitutifs du VIH (Gag et Pol), via l’action de la protéase virale, vont conduire à la fabrication des nouveaux virus. Une étape de maturation va permettre que soient libérés des virions.

La durée d’un cycle viral est très rapide, de l’ordre de 14 heures, et la production de virus par un sujet infecté est de l’ordre de un à dix milliards par jour !

La connaissance de ce cycle et des différentes étapes médiées par les enzymes constitutives du virus est évidemment un élément clé pour pouvoir imaginer, construire les parades à cette machinerie que sont les médicaments antirétroviraux (ARV) (Voir le Chapitre 12).

Corollaire d’importance, les ARV ne peuvent agir que sur un virus qui se multiplie mais pas sur un virus « dormant » dans le noyau et parfaitement silencieux. Les ARV n’agissent donc pas sur le réservoir.

Réservoir du VIH

L’intégration du génome viral dans le génome cellulaire entraîne une persistance du VIH dans l’organisme humain, ce qui empêche actuellement toute éradication virale. On distingue :

• des réservoirs anatomiques, représentés par les organes et tissus dans lesquels le VIH persiste au cours du traitement ARV en raison de la mauvaise pénération de ces médicaments dans ces compartiments,

• des réservoirs cellulaires principalement constitués par les lymphocytes T CD4+ mémoires, retrouvés surtout dans les organes lymphoides.

Le VIH-2

Le VIH-2, découvert en 1986, est très proche du virus de l’immunodéficience simienne du sooty mangabey. Le génome du VIH-2 ne partage que 40 à 50 % d’homologie nucléotidique avec le génome du VIH-1.

On estime entre 1 et 2 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH-2 ; la majorité vit en Afrique de l’Ouest (Sénégal, Côte d’Ivoire, Mali, Guinée-Bissau, Burkina Faso, Cap-Vert) et, en Europe, dans deux pays ayant des liens historiques avec cette région : la France, où le VIH-2 représente 1,8 % des nouveaux diagnostics d’infection VIH, et le Portugal.

L’infection VIH-2, considérée comme une infection rétrovirale dite « atténuée » en comparaison avec l’infection par VIH-1, est caractérisée par :

• une progression plus lente, avec une pente de décroissance des lymphocytes CD4 plus faible ;

• un taux moindre d’événements sida ;

• un taux de mortalité cinq fois plus faible ;

• un niveau de réplication plus faible : 60 à 70 % des personnes vivant avec le VIH-2 ont une charge virale plasmatique spontanément indétectable en l’absence de traitement ARV ;

Le VIH-2 présente une résistance naturelle ou une sensibilité diminuée à plusieurs ARV, ce qui limite fortement les possibilités thérapeutiques. Ainsi, le VIH-2 est naturellement résistant à l’ensemble des INNTI, à l’inhibiteur de fusion enfuvirtide et à certains IP (seuls le lopinavir et le darunavir sont actifs). Les INI sont actifs.

Comment se transmet le VIH ?

Le VIH, le virus du sida, est présent dans tous les liquides biologiques de l’organisme des personnes vivant avec le VIH. Mais tous les liquides du corps humain n’ont pas le même pouvoir de transmission.

• Le virus est en quantité trop faible dans la salive, la sueur, les larmes, les vomissures ou l’urine pour être transmis.

• Par contre, le sang, le sperme, le liquide séminal (liquide transparent qui s’écoule au début de l’érection), les sécrétions vaginales, le liquide anal (rectal) et le lait maternel peuvent transmettre le VIH.

Il existe trois modes de transmission du VIH :

1. Transmission par voie sexuelle

Fellation : risque ou pas risque?

Il n’y a pas de risque pour la personne qui reçoit une fellation. La personne qui donne une fellation peut être infectée par le VIH car il y a une présence de liquide séminal (liquide qui apparaît pendant l’excitation). Le risque augmente lorsqu’il y a éjaculation dans la bouche, le sperme étant un liquide plus contaminant que le liquide séminal. Le risque vient de micro-lésions dans la bouche qui sont des « portes d’entrée » pour le virus. Exemples : petites plaies, abcès, boutons de fièvre sur les lèvres, etc…

Si vous pratiquez des fellations non protégées, même sans éjaculation, avec différents partenaires, vous multipliez donc les risques d’une transmission par fellation.

Pour éviter tout risque, le meilleur moyen est donc d‘utiliser . Il existe des préservatifs aromatisés! Dans le cas d’une fellation sans préservatif, il est déconseillé de se brosser les dents avant ou après une fellation, il est également déconseillé de boire de l’alcool (irritation des gencives).

D’autres sont, pour leur part, très facilement transmissibles lors d’une fellation. C’est le cas de l’herpès, la gonorrhée, le HPV, la chlamydia, l’hépatite B et la syphilis.

2. Transmission par contact direct avec du sang

Il existe un risque de transmission :

• Lors du partage de seringues et/ou d’autre matériel (coton, cuillère, garrot, eau,…) entre usagers de drogues par voie intraveineuse.

• Lors d’une plaie accidentelle survenue, par piqûre ou par coupure provoquée par du matériel infecté, essentiellement chez les travailleur.euses de la santé (risque faible).

• Lors de la transfusion de sang provenant d’une personne infectée par le VIH. Cette situation a disparu dans nos pays.

3. Transmission pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement

Il y a un risque de contamination de la mère séropositive à son enfant durant la grossesse (contamination par voie sanguine), l’accouchement (par voie sanguine et par les secrétions vaginales) et l’allaitement (par le lait maternel). Heureusement, aujourd’hui, grâce à un accompagnement médical adapté et la prise d’un traitement, les mères séropositives peuvent donner naissance à un enfant non contaminé.

Merci à la Plate-Forme Prévention Sida pour cette page sur les modes de transmission du VIH !

Les auteurs

Les relecteurs scientifiques

Témoignage de Moussa

Témoignage de Bruno

Témoignage d'Andréa

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Les auteurs

Les relecteurs scientifiques

Les auteurs

Si l’épidémie, devenue pandémie, de sida a été officiellement reconnue au début des années 1980, on sait aujourd’hui que le virus responsable est apparu chez l’Homme au tout début du XXe siècle, en Afrique centrale, par transmission à partir du singe. Le VIH s’est adapté et a circulé à bas bruit sur le continent africain, notamment au Congo, ainsi que chez des voyageurs et des colons, puis s’est propagé vers Haïti dans les années 1960 via des travailleurs haïtiens travaillant au Congo. Haïti étant à cette époque une destination de tourisme sexuel pour les gays américains, il est probable que le virus ait été introduit ainsi en Amérique du Nord, avant de disséminer dans le monde entier.

Les repères historiques présentés ici concernent les grandes étapes de l’évolution de l’épidémie depuis 1981, de l’acquisition des connaissances sur le (les) virus en cause, de la lutte contre l’infection et des progrès dans la prise en charge des malades, ainsi que des mobilisations communautaires, médicales, institutionnelles très riches qui ont émaillé cette histoire.

1981-1982 : l’émergence d’une pandémie

- Le 5 juin 1981, le CDC (Centers for Disease Control), agence fédérale américaine de surveillance épidémiologique, publie dans sa revue hebdomadaire une recrudescence anormale, survenue en quelques mois à Los Angeles, de cas de pneumonie appelée pneumocystose : en effet cinq jeunes hommes, homosexuels, ont été hospitalisés pour cette infection peu fréquente, qui ne survient habituellement que chez des personnes immunodéprimées.

- Puis, le 3 juillet, un article du New York Times fait état de plusieurs dizaines de cas d’un cancer rare, le sarcome de Kaposi, diagnostiqués, fait très inhabituel, chez des hommes jeunes, homosexuels, vivant dans la baie de San Francisco ou à New York.

À partir de ces premières alertes, les découvertes de cas se multiplient.

- Cette maladie d’origine inconnue, qui associe amaigrissement important, infections graves et cancers rares, se révèle gravissime, toujours fatale. Elle va connaître diverses appellations : « gay pneumonia », « gay cancer », GRID (Gay-Related Immune Deficiency) … jusqu’à la mise en évidence du point commun à tous les cas, un déficit de l’immunité qui semble acquis.

- Fin 1981, des cas sont signalés chez des utilisateurs de drogues injectables, ainsi que chez des personnes hémophiles ou transfusées.

- Une première théorie des origines du sida émerge, la nommant « maladie des 4H », pour héroïnomanes, homosexuels, hémophiles et Haïtiens.

- Les malades sont d'emblée stigmatisés et discriminés, et les peurs que la maladie suscite alimentent toutes sortes de suppositions sur son mode de transmission : la sueur, l’air, la vaisselle partagée, les brosses à dents…

- En 1982, cette maladie prend le nom du désordre immunitaire majeur qu’elle induit : un déficit profond de l’immunité, du jamais vu chez des sujets jeunes et auparavant en bonne santé. Le sigle AIDS, pour Acquired Immunodeficiency Syndrome, est désormais utilisé aux États-Unis. Dans les pays francophones, ce sera le SIDA (syndrome d’immunodéficience acquise), devenu sida, nom commun.

- On découvre que la maladie peut être transmise par voie sexuelle aux femmes. Des cas similaires sont repérés en Afrique.

- L’hypothèse d’une origine infectieuse, et même virale, se renforce, en raison des modes de transmission alors identifiés (sanguin et sexuel).

1983 : découverte de l’agent causal

- Une équipe de l’Institut Pasteur de Paris (Françoise Barré-Sinoussi, Luc Montagnier, Jean-Claude Chermann) isole d’un ganglion lymphatique d’un malade suivi par le Dr Willy Rozenbaum un rétrovirus inconnu, qu’ils baptisent LAV (pour Lymphadenopathy Associated Virus).

- Cette même année, preuve est faite que ce virus est bien la cause du sida. Sa cible principale est une catégorie de cellules très importantes du système immunitaire, les lymphocytes T porteurs du marqueur CD4, dont le taux sanguin est effondré chez les malades. La destruction des T CD4+ explique en grande partie le déficit immunitaire : leur numération dans le sang devient un marqueur majeur permettant d’évaluer l’importance de ce déficit et son évolution.

- Fin 1983, les trois principaux modes de contamination sont connus, validés par les premières études épidémiologiques : rapport sexuels, transmission par le sang (partage de seringues, transfusion non sécurisée) et transmission mère-enfant (pendant la grossesse, au cours de l’accouchement ou lors de l’allaitement).

- débute une surveillance globale de la maladie, repérée dans de nombreux pays désormais.

1984

- Une équipe nord-américaine dirigée par Robert Gallo revendique à son tour l’identification de ce nouveau virus et le baptise HTLV-III. Après des années de controverse franco-américaine, il est finalement reconnu par la communauté scientifique internationale que l’équipe française est bien le véritable découvreur du virus responsable du sida. Le nom de VIH (virus de l’immunodéficience humaine) lui sera officiellement donné en 1986, et le prix Nobel de médecine attribué à F. Barré-Sinoussi et L. Montagnier en 2008.

- L’épidémie de sida s’étend en Afrique, en population générale, principalement par transmission hétérosexuelle.

- En France, l’association Aides est créée, avec pour objet : « identifier et faire connaître les besoins sociaux des malades du sida ; créer des réseaux de soutien aux malades ; diffuser une information scientifique dans les milieux à haut risque et auprès du public ; encourager la recherche sur le sida par des interventions publiques et un soutien financier ; organiser des campagnes d'information, de prévention, de financement, de défense de l'image et de la dignité des malades. »

Très tôt - dès 1981 aux États-Unis - face à l’impuissance de la médecine à soigner, face au rejet et aux discriminations dont les personnes atteintes sont l’objet, des associations et groupes de pression communautaires se mobilisent fortement pour agir, interpeller les pouvoirs publics, les élus, les chercheurs, les laboratoires pharmaceutiques, les sociétés d’assurance. Activistes, ils vont profondément impacter les relations entre pouvoir, médecine et droits des patients. Revendiquant une expertise basée sur leur expérience (« malades experts »), ils joueront et continuent de jouer un rôle majeur dans la lutte contre l’épidémie, la mise à disposition des traitements (activisme thérapeutique), la reconnaissance des droits des malades etc.

1985-1986 : des outils diagnostiques apparaissent, la prévention s’organise

- Mise au point des premiers tests sérologiques (ELISA) permettant le diagnostic de l’infection à VIH. On découvre que des personnes peuvent être porteuses du VIH pendant des années sans être (encore) malades, mais peuvent le transmettre : on parle alors des « séropositifs », et aujourd’hui plutôt de « PVVIH » (pour personnes vivant avec le VIH).

Dépister, informer, prévenir deviennent des priorités, mais aussi l’objet d’intenses débats éthiques et sociétaux, notamment sur un dépistage, obligatoire ou volontaire, son ciblage, le respect de l’anonymat des personnes dépistées et la confidentialité du résultat du test.

- Le risque transfusionnel, pleinement compris, est mieux pris en compte. Il l’était déjà dans plusieurs pays depuis 1983-1984 mais en France, l’organisation de la sécurité transfusionnelle (dépistage du VIH chez les donneurs de sang, inactivation par chauffage dans des produits issus du plasma) a été plus tardive et mal mise en œuvre pendant plusieurs mois, conduisant au « scandale du sang contaminé » résultant de la poursuite de transfusions de produits non sécurisés, malgré l’alerte.

- La 1ère Conférence internationale sur le sida se tient à Atlanta aux États-Unis, pays où 23 000 personnes sont atteintes et où on compte déjà 12 500 morts.

- Le premier test sanguin de détection du VIH/sida est breveté par la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis et mis sur le marché.

- Un virus un peu différent, le VIH-2, est isolé. Il est très proche du virus de l’immunodéficience simienne du singe sooty mangabey, et la très grande majorité des personnes infectées par ce virus se trouve en Afrique de l’Ouest. La maladie qu’il provoque est dite « atténuée » en comparaison avec celle due au VIH-1.

1987-1994 : premières avancées thérapeutiques, débuts de la mobilisation des institutions internationales

- Le tout premier médicament antirétroviral actif, l’AZT ou zidovudine, est commercialisé : c’est un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse qui, un temps, donnera l’illusion d’un bénéfice mais se révèlera trop peu efficace et trop mal toléré en monothérapie à fortes doses pour renverser le pronostic extrêmement péjoratif de la maladie.

- 1987 : l’OMS lance, en mai, une stratégie mondiale de lutte contre le sida, régulièrement renouvelée depuis.

- Le sida est la première maladie faisant l’objet d’un débat à l’assemblée générale des Nations Unies.

- L’activiste Larry Kramer fonde Act Up aux États-Unis. Ce groupe, dont le modèle essaimera dans plusieurs autres pays (surtout occidentaux), sera particulièrement actif dans la lutte pour l’accès précoce aux traitements, dans la défense des droits des minorités et dans l’information sur la prévention.

- 1988 : un sommet mondial des ministres de la Santé de 148 pays se tient à Londres pour élaborer une stratégie commune de lutte contre le sida.

- Le 1er décembre est déclaré par l’OMS Journée mondiale contre le sida, et l’est encore chaque année.

- 1989 : Création d’Act Up Paris

- La 5e Conférence internationale sur le sida a lieu à Montréal en juin 1989, avec pour la première fois la participation active de malades et de personnes infectées (« patients experts »).

- 1991 : le ruban rouge devient le symbole international de sensibilisation au sida.

- 1994 : création d’, programme conjoint des Nations Unies exclusivement dédié à la lutte contre le VIH/sida. Sa collecte de , actualisée chaque année, est précieuse pour suivre l’évolution de la situation. Insérer LOGO

- L’AZT est officiellement recommandé aux femmes enceintes, des études ayant montré dès 1992 que son administration en fin de grossesse réduit de deux tiers le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant.

1995 : l’espoir thérapeutique renait

- Une nouvelle famille de médicaments antirétroviraux - les inhibiteurs de protéase (IP) - vient renforcer l’arsenal thérapeutique. Combinés aux inhibiteurs nucléosidiques INTI (classe dont fait partie l’AZT et qui s’est enrichie d’autres molécules comme stavudine, didanosine, lamivudine), les IP, actifs sur les virus résistants aux INTI utilisés jusqu’à présent, vont permettre en trithérapie de réduire drastiquement la quantité de virus, de renverser l’immunodépression et donc d’améliorer considérablement le pronostic des patients.

Cependant, et ceci reste vrai actuellement, toutes les molécules développées jusqu’à maintenant sont inactives sur le VIH intégré au cœur du noyau cellulaire. Le VIH persiste dans les cellules, à l’état latent, dans les réservoirs.

- L’OMS estime qu’environ 18 millions d’adultes et 1,5 million d’enfants ont été infectés par le VIH depuis le début de la pandémie.

1996-1997 : le tournant majeur des thérapies efficaces

- Une troisième classe de médicaments antirétroviraux est mise sur le marché : les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI).

- L’utilisation systématique des trithérapies (HAART - highly active antiretroviral therapy) marque un tournant majeur dans la prise en charge de l’infection au VIH. Il est enfin possible d’obtenir un contrôle de la multiplication du virus et d’observer une restauration immunitaire, avec une remontée du taux sanguin des lymphocytes CD4. Le risque de survenue du sida chez les personnes infectées traitées s’effondre, passant de 20% sur un an à 2-3%.

- Une première en virologie clinique : le VIH va pouvoir être directement quantifié par la technique PCR (polymerase chain reaction) d’amplification de l’ARN viral, une technique toute nouvelle à l’époque et qui a fait son chemin depuis ! Ceci permet de mesurer la quantité de virus circulant dans le sang (charge virale) et d’évaluer ainsi l’efficacité des nouveaux traitements antirétroviraux à maintenir cette charge virale très basse, voire indétectable. Disposer de cette charge virale comme marqueur va aussi contribuer à accélérer le développement des antirétroviraux.

- La thérapie HAART, qui deviendra cART (combined antitretroviral therapy) est adoptée comme traitement standard dans les pays riches, mais reste inaccessible au Sud, en raison de son coût élevé. Pourtant, la très grande majorité des malades est en Afrique subsaharienne. Une mobilisation internationale débute pour réparer cette injustice, mais la réponse à l’épidémie en Afrique subsaharienne va devoir pendant encore plusieurs années se focaliser uniquement sur la prévention.

- On voit enfin s’infléchir nettement la courbe des décès dus au sida (-47% entre 1996 et 1997 aux États-Unis, par exemple).

- ONUSIDA estime que 30 millions de personnes vivent avec le VIH dans le monde, et que 16 000 nouvelles infections surviennent chaque jour.

Début des années 2000 : la bataille pour les traitements

- La 13e Conférence mondiale sur le sida à Durban (Afrique du Sud), mi-juillet 2000, est centrée sur les enjeux politiques, démographiques et économiques de l'épidémie. La géographie de l’épidémie est sans appel : plus de 70% des personnes infectées dans le monde vivent en Afrique subsaharienne, sans accès aux traitements. L’Afrique du Sud est le pays le plus touché au monde, avec environ 10% de sa population infectée.

- Au même moment, la revue Nature publie la « Déclaration de Durban ». Plus de 5 000 médecins et scientifiques, dont onze prix Nobel, y affirment que les preuves montrant que la cause du sida est bien le VIH sont claires, exhaustives et non équivoques. La responsabilité du VIH dans le sida est en effet contestée publiquement par certaines personnalités politiques ou religieuses, notamment le président sud-africain de l'époque, Thabo Mbeki.

- En juillet aussi, ONUSIDA, l’OMS et d’autres organismes internationaux annoncent l’ouverture de négociations avec cinq firmes pharmaceutiques afin d’obtenir des antirétroviraux à prix réduits pour les pays à ressources limitées.

- Création de la , financeur important de la recherche sur le VIH/sida, ainsi que sur la lutte contre l’épidémie dans les pays du Sud.

- Mars 2001 : à Pretoria (Afrique du Sud) s’ouvre un procès crucial, intenté par trente-neuf firmes pharmaceutiques au gouvernement sud-africain contre une loi autorisant l’importation des médicaments antirétroviraux génériques à bas prix, et qui met en place un mécanisme de contrôle des prix. Les industriels estiment que cette loi viole les règles commerciales internationales protégeant les brevets. Une campagne très efficace de mobilisation de l’opinion publique mondiale conduit les firmes à retirer leur plainte. Les droits des malades sont reconnus face au droit du commerce.

- Fin juin, une session extraordinaire de l'Assemblée générale des Nations Unies élabore un .

- L’infection par le VIH devient la première cause de mortalité chez les 15-59 ans dans le monde.

- 2002 : Création du , qui appuie son action sur des partenariats associant autorités publiques, société civile, institutions techniques, secteur privé et personnes touchées par les maladies.

- 2003 Lancement du PEPFAR (United States President’s Emergency Plan For AIDS Relief), plan d’aide d’urgence des États-Unis à l’intention des pays les plus affectés par l’épidémie.

- 1er décembre 2003, l’OMS annonce l’initiative « 3 by 5 », qui vise à mettre sous traitement 3 millions de personnes dans le monde d’ici 2005.

- L’Organisation mondiale du commerce autorise temporairement les pays en développement à importer ou fabriquer des médicaments génériques en cas d’urgence sanitaire. Cet accord sera rendu pérenne en 2005.

- 2004 : ONUSIDA lance la « Coalition mondiale sur les femmes et le sida », regroupement informel d’organisations œuvrant à atténuer l’impact du VIH/sida chez les femmes et les filles.

- 2006 : Création d’, organisation internationale centralisant les achats de traitements médicamenteux afin d'obtenir les meilleurs prix possibles, en particulier à destination des pays en voie de développement. UNITAID est financé par une taxe de solidarité sur les billets d'avion, adoptée par plusieurs pays à l’initiative des présidents brésilien Lula da Silva et français Jacques Chirac.

- 2006 : l’OMS et ONUSIDA recommandent « la circoncision masculine à tout âge comme stratégie additionnelle dans la lutte contre le VIH », après la démonstration par une étude menée au Kenya d’une réduction de plus de 50% du risque de transmission du VIH lors d’un rapport hétérosexuel en cas de circoncision. Des programmes seront mis en place dans 14 pays d’Afrique australe ou de l’Est, où cette pratique est peu fréquente et le VIH très présent.

- 2008, création de : il s’agit d’un réseau d’organisations communautaires de lutte contre le sida, dont l’action se déploie dans plus de 50 pays en matière de dépistage communautaire, renforcement de l’offre en santé sexuelle, réduction des risques…

2010 - 2019 : prévention médicamenteuse et suppression virale

- Entre 2010 et 2015, plusieurs essais cliniques vont démontrer l’efficacité majeure de la prise orale d’antirétroviraux par des personnes séronégatives, avec une quasi disparition du risque d’acquisition du VIH grâce à la prise de la combinaison fixe TDF/3TC prise régulièrement lors de rapports homosexuels comme hétérosexuels : la prophylaxie pré-exposition (PrEP) est en marche.

- En parallèle, un essai permet de montrer que l’utilisation lors des rapports sexuels d’un gel vaginal microbicide contenant 1% de ténofovir (médicament antirétroviral), peut réduire de 40 à 50% le risque d’infection au VIH chez les femmes.

- 2013 : l’OMS recommande de commencer le traitement antirétroviral lorsque le compte de CD4 descend sous 500/mm3.

- 2014 : dans l’objectif de mettre fin à l’épidémie, l'ONU fixe de nouvelles cibles pour le traitement du VIH : d’ici 2020, 90% des personnes vivant avec le VIH devront être diagnostiquées, 90% des cas diagnostiqués seront traités, et 90% des cas traités auront une charge virale indétectable (cible 90-90-90).

- 2015 : l’essai START démontre que l’initiation du traitement antirétroviral précoce, dès le diagnostic d’infection au VIH et même au-dessus de la limite de 500 CD4/mm3, réduit de moitié la progression de l’infection VIH avec une réduction des comorbidités graves, comme les maladies cardiovasculaires, certains cancers ou la tuberculose. Ainsi nait le concept de traitement universel pour tous les PVVIH, sans limite de niveau de lymphocytes CD4.

- TASP (treatment as prevention) : les résultats les plus récents des études HPTN 052 et PARTNER confirment que le traitement antirétroviral et une charge virale indétectable chez un partenaire infecté par le VIH conduisent à ne plus transmettre le VIH, pour les rapports sexuels anaux et vaginaux.

- 2016 : De nouvelles lignes directrices de l’OMS recommandent de traiter toutes les personnes vivant avec le VIH, quel que soit leur taux de CD4.

- Le slogan U=U (Undetectable=Untransmittable), en français I=I (Indétectable=Intransmissible), de l’organisation américaine Prevention Access Campaign est repris et largement diffusé.

- En 2019, l’OMS met à jour ses recommandations sur la PrEP : la PrEP à la demande est préconisée en remplacement de la PrEP orale quotidienne pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes.

Depuis 2020 : l’irruption de la COVID-19

- La nouvelle maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est déclarée pandémie par l’OMS, avec un impact sur les définitions des priorités sanitaires à l’échelle mondiale, ainsi que sur l’organisation des services de lutte contre le VIH et leurs prestations, impact dont on ne peut pas encore mesurer l’ampleur.

- Les vaccins contre la COVID-19 sont reconnus efficaces et sûrs pour les personnes infectées par le VIH dont la réplication est contrôlée.

- À la suite du succès de son vaccin à ARN messager contre le SARS-CoV2, la firme Moderna entame les essais de phase I pour un vaccin du même type contre le VIH.

- L’objectif 90-90-90 de l’ONU, établi pour 2020, n’a pas été complètement atteint, en particulier le 1er objectif de dépistage et le 3e d’une infection maitrisée au plan virologique (avec une charge virale indétectable). Il faut maintenant viser 2025, avec des objectifs portés à 95-95-95.

- La recherche a permis le développement des molécules « longue durée », capables d’agir après une prise pendant plusieurs semaines et même mois. Celles-ci sont évaluées autant dans le traitement que dans la prévention pour imaginer un monde sans sida.

L’agent causal du sida, le VIH, est découvert en 1983. Faire le diagnostic de la maladie va constituer la première étape majeure de sa prise en charge. On ne sait pas détecter le virus dans le sang de façon directe : la mesure du virus dans le sang par PCR n’apparaitra qu’en 1995. Par contre, on peut dès 1985 dépister les anticorps fabriqués par l’organisme quand il est infecté, au moyen de tests sérologiques.

Les activités prioritaires du dépistage vont être dans un premier temps :

• celles qui relèvent de la sécurité transfusionnelle (don du sang) pour dépister le sang contaminé ;

• celles de la surveillance épidémiologique, pour renseigner sur l’épidémie et identifier les populations les plus exposées.

Introduction

L’hépatite B est une infection virale qui touche des millions de personnes dans le monde. Elle peut s’avérer particulièrement dangereuse en cas de transmission de la mère à l’enfant. L’objectif de ce chapitre est de fournir, à l’attention des parents, des informations importantes sur l’hépatite B et les moyens d’éviter sa transmission aux nourrissons.

Nous parlerons de la transmission mère-enfant de l’hépatite B, de l’efficacité de la vaccination contre l’hépatite B dès la naissance, de la couverture vaccinale actuelle, des défis pour assurer une vaccination dans les meilleurs délais, ainsi que d’autres moyens de prévention de la transmission mère-enfant.

Les auteurs

A

• Androgène : Hormone mâle qui favorise le développement des organes génitaux externes, la formation du sperme et l'apparition des caractères sexuels secondaires comme la pousse des poils.

L’infection VIH conduit en une dizaine d’années à une perte massive des défenses immunitaires contre les agents infectieux mais aussi contre les cancers, créant cette maladie constamment mortelle que l’on appelle SIDA. Bien que le virus n’infecte qu’une part minime des cellules du système immunitaire, il cible les lymphocytes CD4, cellules chefs d’orchestre de ces défenses immunes en se fixant sur leur membrane à la molécule CD4, conduisant à la destruction et à la désorganisation du système de défense.

Comment fonctionne le système immunitaire ?

Ces défenses sont organisées en deux grandes lignes de bataille comme une armée :

Une première ligne de défense, l’immunité innée, est exercée par des patrouilles circulant dans tout le corps, comprenant notamment les cellules appelées macrophages portant la molécule CD4. Ce sont les sentinelles du corps. Ils résident dans tous les tissus pour surveiller l’invasion éventuelle d’agents étrangers et exercer immédiatement un premier contrôle en les amenant aux casernes de la deuxième ligne de défense.

La deuxième ligne de défense est composée de casernes spécialisées reliées par des canaux. Ce sont : les ganglions, la rate et les parois de l’intestin et des bronches composent les tissus lymphoïdes emplis de cellules appelées lymphocytes.

Ces lymphocytes sont chargés des défenses « intelligentes », adaptées à chaque agent infectieux : on parle d’immunité adaptative. Les lymphocytes se répartissent en deux groupes ou corps d’armée: le premier, les lymphocytes T, travaillent directement de cellule à cellule, comme des fantassins ; la moitié porte à leur surface la molécule CD4 et a pour rôle de commander à toutes les autres cellules immunes de se mettre en ordre de bataille.

D’autres lymphocytes T, appelés CD8+, sont chargés de détruire les cellules infectées dans les tissus malades. Le second corps d’armée, les lymphocytes B, agit comme des artilleurs et produit des anticorps envoyés partout dans le corps pour le protéger contre les microbes. En situation normale environ 2% de tous ces lymphocytes circulent dans le sang : la moitié est composée de lymphocytes CD4+ et un quart de lymphocytes CD8.

Ainsi, le taux normal de lymphocytes CD4+ sanguins est en moyenne autour de 1000/mm3. On évalue également le bon fonctionnement du système immunitaire avec le rapport CD4/CD8 qui est normalement égal ou supérieur à un. Les taux de l’ensemble des lymphocytes sanguins reflètent non seulement les lymphocytes T CD4+, représentant habituellement entre 35 et 60% des lymphocytes, mais aussi les lymphocytes T CD8+, entre 15 et 35%, les lymphocytes B et les lymphocytes NK, chacun entre 5 et 10%.

Ces taux restent constants jusqu’à des âges très avancés. C’est la moelle osseuse et le tissu lymphoïde qui produisent en permanence tout au long de la vie de nouvelles cellules immunes et des lymphocytes afin de garder des stocks constants. Chez l’enfant, les nombres de lymphocytes circulants sont très élevés (5000/mm3 ou plus) jusqu’à cinq ans pour leur permettre de constituer leurs défenses contre tous les nouveaux microbes rencontrés depuis la naissance.

Les deux lignes de défense innée et adaptative, dépendent toutes deux des lymphocytes CD4+, véritables chefs d’orchestre, et sont très spécialisées contre certains agents infectieux :

• Les macrophages de la première ligne avalent (on dit phagocytent) et détruisent certains microbes, surtout des bactéries comme le BK, responsable de la tuberculose, et des champignons microscopiques comme le candida.

• D’autres cellules de cette première ligne, appelées globules blancs polynucléaires, détruisent d’autres types de bactéries comme les pneumocoques, responsables de pneumonies et méningites, ou des parasites microscopiques comme le toxoplasme.

• Une autre famille de cellules de première ligne, les lymphocytes NK (pour Natural Killer) peuvent tuer spontanément toute cellule infectée par un virus ou une cellule cancéreuse. Cette première ligne peut agir seule mais son activité et donc son efficacité dépendent des lymphocytes CD4+.

Dans la deuxième ligne, les lymphocytes CD4 s’activent et se multiplient et envoient des ordres spécifiques aux autres cellules, notamment aux lymphocytes CD8+, pour les faire se multiplier, maturer et devenir capables de tuer les cellules infectées par un virus ou des cellules tumorales, et aux lymphocytes B pour qu’ils produisent des anticorps contre tout agent infectieux. Ces lymphocytes B et CD8 de deuxième ligne ne peuvent agir que sur ordre des lymphocytes CD4+ et il leur faut entre une à plusieurs semaines pour fabriquer des défenses optimales.

Juste après la bataille, lorsque l’infection est maîtrisée, un grand nombre de ces lymphocytes T et B, épuisés et devenus inutiles, meurent ; les moins épuisés survivent et gardent en mémoire toute cette activation et cette maturation. Ces lymphocytes T et B mémoire persistent des dizaines d’années et seront capables de produire immédiatement à tout moment des défenses adaptées lorsque le même agent infectieux se représentera.

Comment le VIH infecte-t-il le système immunitaire ?

Le VIH touche le cœur du système immunitaire et paralyse l’ensemble des défenses en ciblant les macrophages et les lymphocytes. Le VIH infecte les cellules CD4+ en fixant fortement son enveloppe, par la molécule gp120, sur la molécule CD4. La gp120 doit ensuite se fixer sur un deuxième récepteur membranaire, le CCR5, pour injecter le virus dans la cellule. La paroi du lymphocyte CD4 se comporte comme une porte blindée avec deux serrures que la clé gp120 doit ouvrir successivement : d’abord la gp120 puis le CCR5.

Une fois le virus pénétré à l’intérieur de la cellule, il produit une copie d’ADN, le provirus, qu’il va envoyer dans le noyau de la cellule où ce provirus s’intégrera dans le code génétique de la cellule. Cette étape est irréversible.

A ce jour, aucun traitement ne peut éliminer ce provirus intégré. Neuf cellules infectées sur dix sont des lymphocytes CD4 et le reste, un sur dix, sont des macrophages.

La majorité des contaminations se fait par voie sexuelle. Le VIH pénètre donc le plus souvent par des brèches dans les muqueuses ; il est immédiatement détecté par les macrophages CD4+ auxquels il se colle ou qu’il infecte immédiatement. Comme le rôle des macrophages est d’apporter les fragments d’agents infectieux aux ganglions voisins, ceux-ci vont, très rapidement, diffuser le VIH aux lymphocytes CD4+ situés dans les ganglions. Quelques lymphocytes CD4 intra-ganglionnaires, contenant le VIH s’échappent dans le sang, disséminant alors l’infection dans la totalité de l’organisme en quelques heures (24-36H). Lors d’une infection par voie sanguine, le processus est encore plus rapide.

Mais le VIH n’infecte pas toutes les cellules CD4+.

La quasi-totalité du virus (90-95%) se trouve dans les lymphocytes T CD4 qui recirculent en permanence dans l’organisme ; les 5-10% restants sont des macrophages, les cellules sentinelles patrouillant dans les tissus. Et à l’intérieur du compartiment de lymphocytes T CD4, le virus va infecter plus facilement les lymphocytes T CD4+ mémoire qui co-expriment les deux récepteurs CD4 et CCR5 et s’activent plus rapidement.

Ces lymphocytes T CD4+ mémoire constituent ainsi le réservoir principal de VIH.

L’ADN de celui-ci est intégré dans le noyau de la cellule qui l’héberge. Or, pour se répliquer le VIH a besoin que la cellule CD4+ s’active : ainsi l’activation de défenses immunes contre n’importe quel agent infectieux ou vaccin déclenchera fatalement la production de VIH. C’est le phénomène de la « belle au bois dormant » : à tout moment il y aura deux types de cellules CD4+ infectées : les cellules dormantes au repos, non activées et incapables de produire du virus, et des cellules CD4+ qui ont reçu un signal d’activation, se réveillant au contact du baiser du prince charmant mais produisant alors automatiquement du VIH. Comme nous le verrons plus loin, le VIH des cellules dormantes n’est pas sensible aux antirétroviraux et constitue le réservoir latent du virus pouvant se maintenir durant des dizaines d’années.

Comment le VIH détruit-il le système immunitaire et conduit-il au SIDA?

En détruisant les cellules CD4+, le VIH altère profondément le fonctionnement du système immunitaire et conduit au syndrome d’immunodéficience acquise ou SIDA. Sans macrophages CD4+ et surtout sans lymphocytes CD4+, le système immunitaire est paralysé. Cette destruction est lente et se produit sur environ 10 ans conduisant à la disparition des lymphocytes T CD4+ ou lymphopénie CD4 caractéristique du SIDA. Cette destruction est aggravée par une paralysie du système immunitaire empêchant toute nouvelle défense immune.

Lymphopénie T CD4+

Le taux de lymphocytes T CD4+ baisse inéluctablement en l’absence de traitement antirétroviral. La surveillance du taux de lymphocytes T CD4+ dans le sang permet d’estimer la gravité et l’ancienneté de l’infection VIH. On décrit 3 phases dans cette lymphopénie CD4 :

• Baisse rapide du taux de lymphocytes T CD4+ lors de la primo-infection, due à la production majeure de VIH et pouvant descendre jusqu’à 200 CD4+/mm3, puis se redressant partiellement mais restant inférieur aux valeurs normales ;

• Décroissance lente entre 500 et 200 lymphocytes T CD4+/mm3 sur une longue période de 8 à 10 ans correspondant aux phases de production plus faible de VIH ;

• Décroissance rapide et inéluctable sous le seuil de 200 CD4+/mm3, définissant le SIDA. Un taux de lymphocytes T CD4+ en dessous de 50/mm3 signale généralement un risque élevé de mort par SIDA dans les 6 mois.

A cette lymphopénie CD4 s’ajoute une augmentation des taux de lymphocytes T CD8+, impliqués dans la lutte contre le VIH. Il s’en suit une inversion du rapport normal entre les taux de lymphocytes T CD4 et CD8, passant en-dessous de 0.9 après la primo-infection pour arriver à des valeurs inférieures à 0,1 en phase terminale de SIDA.

La lymphopénie T CD4+ chez les enfants est plus difficile à évaluer en cas d’infection par voie maternelle. En effet les taux normaux de lymphocytes T CD4+ étant proches de 4000/mm3, les seuils d’alerte observés pour l’adulte ne sont pas valables. On utilise alors le pourcentage de lymphocytes T CD4+, et le seuil d’alerte devient un taux inférieur à 20% des lymphocytes sanguins.

De façon tout à fait exceptionnelle, chez certaines personnes, cette lymphopénie CD4 ne se produit pas ou très lentement et leur système immunitaire parvient à contrôler fortement et durablement le VIH, grâce à des gènes très particuliers. On parle de non progresseurs ou de Contrôleurs (HIV Controllers) mais ceux-ci représentent moins de 1% de l’ensemble des personnes infectées par le VIH.

Plusieurs mécanismes interviennent dans cette perte de lymphocytes T CD4+ :

• Destruction des cellules CD4+ infectées par le virus lui-même et par les défenses immunes

Les cellules CD4 produisant activement du VIH sont détruites par le virus (c’est l’effet cytopathogène) et meurent en 1,2 jours en moyenne alors que leur durée de vie normale s’étale entre 2 semaines et une dizaine d’années.

Mais paradoxalement, le système immunitaire se défend contre le VIH tant qu’il y a encore suffisamment de lymphocytes T CD4+. Ceux-ci activent les lymphocytes CD8 tueurs et B producteurs d’anticorps qui détectent des fragments de VIH à la surface des cellules CD4+ produisant du virus et les détruisent avant même que le VIH ne les détruise. Ainsi les lymphocytes T CD4+ déclenchent un véritable suicide collectif.

• Destruction des cellules CD4+ non infectées par l’inflammation et l’épuisement

Cependant la grande majorité des cellules CD4+ qui meurent chaque jour ne sont pas infectées. Ce phénomène étonnant résulte de l’activation massive et permanente des défenses immunitaires et de l’inflammation qu’induit la réplication non contrôlée du VIH. La réplication du VIH i, produisant en moyenne chaque jour entre 10 000 et 1 milliard de particules virales pendant 10 ans, produit une inflammation chronique extrèmement prolongée qui conduit à la mort progressive par épuisement des lymphocytes CD4+ non infectés, et à un moindre degré l’ensemble des cellules immunes

• Perte des capacités de production de lymphocytes T CD4+

Le renouvellement normal des stocks de lymphocytes T CD4+, ne suffit pas à compenser ces pertes. Comme en temps de guerre, la moelle osseuse et le tissu lymphoïde produisent plus mais, finalement s’épuisent du fait de la durée extrèmement prolongée de l’infection VIH.

De plus l’activation permanente des lymphocytes CD4 mémoires non infectés conduit à un épuisement les rendant incapables de se multiplier.

• Perte des fonctions de défense et maladies opportunistes

Cette lymphopénie T CD4+ désorganise toutes les lignes de défense immune, elles-mêmes altérées par l’inflammation et l’épuisement chronique.

Ces lignes de défense ne peuvent plus contrôler les agents infectieux que nous hébergeons tous en permanence et avec lesquels nous co-existons pacifiquement en situation normale. Au cours du SIDA ces agents infectieux profitent de la désorganisation de ces défenses pacifiques et prolifèrent, développant des infections que l’on appelle « opportunistes » car elles profitent de l’opportunité du déficit immun pour se développer. Ainsi apparaissent d’abord des infections à champignons, les candidats, à parasites comme les pneumocystis jirovecii source de pneumocystose, ou le toxoplasma gondii, source de toxoplasmose, ou à virus EBV source de lymphomes, ou virus CMV source de cécité, ou virus HHV8 source de cancers, et toute sorte d’autres pathogènes opportunistes.

A ces infections opportunistes s’ajoutent la perte de défenses contre les agents infectieux « étrangers » à notre organisme, au premier rang desquels vient le BK et la tuberculose, mais aussi des défenses contre des virus sources de cancers comme le virus de l’hépatite B ou C responsables de cancers du foie, ou le papillomavirus responsable de cancers ano-génitaux.

Non seulement le déficit immunitaire causé par le VIH provoque ces multiples infections et cancers mais celles-ci induisent encore davantage d’inflammation, aggravent l’épuisement des défenses et creusent davantage le déficit immunitaire.

L’inflammation croissante altère également l’ensemble du métabolisme et épuise physiquement le patient qui maigrit inexorablement : c’est la « slim disease ».

A partir du moment où les 1eres infections et cancers opportunistes apparaissent le déclin est inévitable et conduit à la mort du patient.

Restauration immunitaire sous antirétroviraux

Ces altérations mortelles ne sont pas définitives. L’arrêt de la réplication virale sous antirétroviraux permet au système immun de se reconstituer, de renouveler les stocks de lymphocytes T CD4+ qui ne sont plus détruits par le VIH, et de restaurer des défenses immunes efficaces contre tous les agents infectieux et les cancers. L’inflammation elle aussi se réduit bien que plus lentement.

Les courbes de déclin des lymphocytes T CD4 s’inversent et retournent lentement mais surement vers des valeurs normales tant que le VIH reste contrôlé. Les infections opportunistes et les cancers deviennent plus faciles à traiter et disparaissent progressivement. De plus le contrôle du VIH réduit les taux de lymphocytes T CD8+ et le rapport CD4/CD8 se normalise progressivement de par la combinaison de l’augmentation des CD4+ et de la diminution des CD8+.

Cependant cette restauration immune peut prendre des années. La récupération quantitative peut ne pas être totale et les lymphocytes CD4 peuvent rester bas (< 350/mm3)

Les fonctions immunitaires et en particulier les défenses contre certains cancers peuvent rester impactés si le déficit immunitaire a été profond (< 200 CD4/mm3) ce qui peut expliquer en partie la prévalence plus fréquente de certains cancers en particulier liés aux virus HPV, HBV, HCV.

Diagnostic et dépistage

Enjeux

Le dépistage et le diagnostic de l’infection à VIH sont des enjeux majeurs de la lutte contre l’épidémie, pour les individus comme pour la collectivité. L’enjeu, pour les individus, réside dans la prescription rapide d’un traitement antirétroviral (ARV) qui va réduire, voire supprimer, les complications et le risque de mortalité liés au VIH.

Au niveau de la collectivité, le traitement ARV précoce, conséquence bénéfique directe du dépistage, contribue à diminuer le risque de transmission du VIH par le contrôle de la réplication virale et, donc, à mieux contenir la diffusion de l’épidémie.

Le dépistage représente un outil important dans les stratégies de prévention en permettant, en cas de positivité du test, de débuter le traitement et renforcer les conseils pouvant éviter une transmission ou, en cas de test négatif, en proposant notamment une prophylaxie adaptée (préservatif, prophylaxie préexposition / PrEP, traitement post-exposition / TPE).

Outils du dépistage et du diagnostic

La temporalité d’apparition des marqueurs virologiques et immunologiques (figure 1) permet de comprendre les indications et les limites des différents tests de dépistage. Après la contamination, une période d’environ dix jours, dite d’« éclipse » ou « fenêtre virologique », est caractérisée par l’absence de tout marqueur détectable. L’ARN VIH plasmatique est le marqueur virologique le plus précoce, qui peut être détecté dans un délai médian de dix jours après la contamination.

L’antigène p24, protéine de capside du VIH, est détectable à partir du quinzième jour. La réponse anticorps spécifique du VIH (IgM et IgG) apparaît à partir de vingt et un jours en moyenne. Le délai à partir duquel ces anticorps peuvent être détectés va dépendre de la sensibilité des différents tests utilisés. La période sans détection possible d’anticorps est appelée fenêtre sérologique.

Les tests

Les tests biologiques de détection du VIH sont de deux types :

• Tests indirects, ou sérologiques, visant à détecter dans le sang les anticorps produits par le système immunitaire contre les antigènes du virus ;

• Tests directs, reposant sur la mise en évidence du virus (détection d’un composant du virus comme l’antigène p24 ou l’ARN génomique).

Le choix des tests dépend de l’âge du sujet testé : chez l’adulte et l’enfant de plus de dix-huit mois, le dépistage et le diagnostic de l’infection à VIH se font à l’aide des tests sérologiques ; chez l’enfant de moins de dix-huit mois, ils font obligatoirement appel aux tests de détection directe du virus. L’enfant né d’une mère séropositive aura les anticorps de sa mère sans pour autant être infecté. Cas particuliers : en cas de suspicion d’infection très récente, on préfèrera un test vital direct en raison du risque de négativité des anticorps (fenêtre sérologique).

Test de dépistage ELISA

Le principe des tests immuno-enzymatiques anticorps (dit « de 3e génération ») consiste à utiliser des peptides immunogènes ou des protéines recombinantes du VIH-1 (groupe M et O) et du VIH-2 sur un support solide pour capter les anticorps spécifiques présents dans le sang. Les tests de 3e génération détectant les IgG et IgM spécifiques du VIH sont positifs en médiane vingt-trois jours (interquartile 25-75 % : 18-29 jours) après la contamination.

Les tests ELISA dits de 4e génération permettent de détecter également l’antigène p24 du VIH-1. Ces tests sont dits mixtes, car ils détectent les anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2, et combinés car ils détectent aussi l’Ag p24. Ils sont plus sensibles pour dépister une infection récente (dix-huit jours en médiane après la contamination). Ils sont très fiables (précision supérieure à 99 %), automatisables et peu coûteux.

Test rapide d’orientation diagnostique (TROD)

Les TROD sont des tests de détection des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2. Ce sont des tests réalisés à l’unité, à lecture visuelle subjective, de réalisation simple et donnant un résultat en moins de trente minutes (figure 2).

Les TROD sont pratiqués sur du sang total, du sérum, du plasma ou de la salive. L’échantillon est déposé sur le support du test et s’il contient des anticorps anti-VIH-1 et/ou anti-VIH-2, ceux-ci vont se fixer aux antigènes VIH-1/2 présents sur le support (antigènes recombinants du VIH-1, du VIH-2 et du VIH-1 du groupe O et d’un peptide de synthèse du VIH-2). C’est ce complexe antigène-anticorps qui sera révélé par l’apparition d’une bande (ou d’un point) coloré(e) sur le test ; une autre bande (ou point) correspondant à la réaction ≪ contrôle ≫, permettant de s’assurer que le test n’est pas défectueux et a été bien réalisé, devra également être positif(ve).

La sensibilité des TROD est très bonne en phase chronique de l’infection, mais faible en cas d’infection récente (entre 65 et 85 % des TROD se positivent en médiane trente jours après la contamination).

Ces tests peuvent être négatifs en cas de primo-infection ou d’utilisation chez des personnes sous traitement ARV.

Le taux de faux positifs est estimé entre 1 et 5 % et rend indispensable l’utilisation d’un second test de dépistage (test ELISA).

Les autotests

Les autotests sont des tests rapides, réalisés sur le sang total (sang du bout du doigt) ou sur la salive, qui exploitent la même technologie que les TROD. Ils sont destinés à être utilisés dans un environnement domestique par des utilisateurs profanes. Le prélèvement et l’interprétation sont effectués directement par l’intéressé.

Test de confirmation: Western Blot/Immunoblot

Le Western Blot est un test de confirmation réalisé après la découverte d’une sérologie ELISA positive (figure 3). Il permet de mettre en évidence les différents anticorps dirigés contre les différentes protéines du VIH.

Le Western Blot VIH-1 est considéré comme positif quand le sérum du sujet contient des anticorps contre au moins deux bandes d’enveloppe parmi les suivantes (gp160, gp120, gp41) et une autre bande correspondant à une réactivité contre une protéine gag ou pol.

Détection de l’antigène p24 (capside)

Elle se fait par technique ELISA. Son intérêt essentiel est le diagnostic d’une primo-infection VIH avant l’apparition des anticorps, car l’antigène p24 est détectable environ quinze jours après la contamination, alors que les anticorps sont présents seulement vingt-et-un à vingt-six jours après. Les tests ELISA combinés de 4e génération (antigène-anticorps) remplacent la recherche isolée de l’antigène p24.

Les outils virologiques du suivi de l’infection VIH

Lorsqu’apparait l’épidémie en 1981 ou même lorsque le VIH est découvert, la virologie clinique est balbutiante. Seule la quantification de l’antigénémie VIH, imparfaite mesure de quantification, sera disponible au début des années 1990. Il faudra attendre 1995 pour que la mise au point des techniques PCR (Polymerase Chain Reaction) en routine puisse permettre de quantifier la production virale. C’est une technologie de biologie moléculaire très sensible qui mesure directement la production de virus.

Actuellement, le suivi virologique est un élément clé pour évaluer l’efficacité d’un traitement ARV, déterminer si le virus est contrôlé (succès virologique) ou si persiste la réplication (échec virologique) et pouvoir confirmer la non-transmission.

Comment mesurer la réplication du VIH ?

La technique PCR

L’ARN VIH dans le plasma (charge virale) est quantifié par des technologies d’amplification des acides nucléiques (reverse transcriptase-polymerase chain reaction [RT-PCR]). La première étape consiste en l’extraction de l’ARN, puis se déroule une étape d’amplification des quantités plus ou moins importantes d’acides nucléiques viraux qui vont être ciblées à l’aide d’amorces et de sondes spécifiques du génome viral VIH-1 (figure 4).

Les seuils de quantification sont compris entre 10 et 200 copies/mL de plasma selon les kits commerciaux et l’étendue d’amplification peut atteindre 108 copies/mL.

Les techniques de quantification permettent d’amplifier les différents groupes de VIH-1. En revanche, très peu de techniques commercialisées amplifient spécifiquement le VIH-2.

La charge virale (CV) peut se mesurer dans différents liquides biologiques : sang, sperme, secrétions vaginales, lait, liquide céphalorachidien pour apprécier la production de virus au niveau cérébral.

À quoi sert la mesure de la charge virale ?

La quantification de la réplication virale est un marqueur pronostique de l’évolution de l’infection sans traitement et permet de mesurer l’efficacité du traitement. La quantification de la CV est devenue une recommandation forte de l’OMS pour toutes les personnes vivant avec le VIH.

L’ARN viral est détectable dès sept à dix jours après la contamination. La PCR remplace de plus en plus l’antigénémie p24 en cas de suspicion de primo-infection.

La mesure de la CV est aussi indispensable à la prise en charge d’un patient sous traitement ARV. La réplication virale sous traitement mesurée par la CV a des conséquences importantes sur l’émergence de résistance aux ARV, ainsi que sur la transmission du VIH.

Approches alternatives à la quantification de la charge virale plasmatique

Dans les pays à ressources limitées, le nombre restreint de laboratoires spécialisés aptes à pratiquer ces tests de biologie moléculaire a conduit au développement d’approches alternatives pour permettre l’accès plus large à la CV.

• Sang séché sur buvard ou dried blot spot (DBS)

Le sang total est déposé directement sur un buvard, séché à l’air libre puis conservé au froid (-20°C), Après préparation simple pour fixer le prélèvement, la CV peut être quantifiée avec des kits commerciaux comme NucliSENS EasyQ. HIV-1 v. 2.0, Abbott m2000rt Real Time™ HIV-1 assay et Generic HIV Charge virale®. Le seuil de détection reste cependant assez élevé, environ 800-1 500 copies/mL.

• Système de charge virale en point of care (POC)

Ces techniques pourraient favoriser l’expansion nécessaire des tests de CV au niveau des sites décentralisés et pallier les contraintes de transport des échantillons et des DBS. De plus, elles permettent d’effectuer la CV à proximité du point de prise en charge du patient. De nombreux systèmes sont développés, incluant les étapes d’extraction et d’amplification en temps réel avec un rendu en moins de deux heures.

Résistance du VIH aux antirétroviraux

Principes de la résistance du VIH aux antirétroviraux

La résistance du VIH aux ARV est liée à la sélection de mutations au niveau des gènes qui codent les enzymes cibles des ARV. Cette résistance ne se développe qu’en cas de réplication virale persistant sous médicaments ARV.

Ceci peut être lié à :

• Des médicaments ARV insuffisamment pris (défaut d’observance) ;

• Des médicaments ARV présents en quantité insuffisante dans le sang en raison d’interactions avec d’autres médicaments qui font baisser leur concentration sanguine, les rendant moins efficaces sur le VIH ;

• Des médicaments ARV insuffisamment puissants face à un virus déjà résistant.

Toute réplication sous traitement ARV « non suppressif », c’est-à-dire ne parvenant pas à rendre la CV indétectable, conduit habituellement au développement de la résistance (figure 5).

Cette sélection est rendue possible par la grande diversité génétique du VIH chez un même individu. Ainsi, chaque jour, sont générés des virus portant des mutations à chacune des positions du génome, notamment au niveau des gènes cibles des ARV. Les mutants résistants sont donc préexistants à l’instauration de la thérapeutique, en proportion minoritaire parmi les copies présentes dans l’organisme. Les mutations entraînent des modifications de structure des enzymes cibles dont l’interaction avec les ARV correspondants est perturbée, empêchant ainsi les ARV de se fixer à leur cible, donc de l’inhiber. Ainsi, les virus avec des mutations sélectionnées par les ARV sont capables de se multiplier en présence de l’ARV mais au prix d’une capacité réplicative virale diminuée.

Barrière génétique à la résistance

La barrière génétique à la résistance est définie par le nombre de mutations de résistance nécessaires pour induire la résistance à un ARV donné et par la rapidité à laquelle ces mutations sont sélectionnées en cas de réplication virale sous cet ARV. La résistance à certains ARV, névirapine ou lamivudine par exemple, est liée à la présence d’une seule mutation dans le gène de la transcriptase inverse. On parle alors de faible barrière génétique à la résistance (figure 6). Chez des individus qui n’ont jamais reçu ces ARV, avec une CV VIH plasmatique de 10 000 copies/mL, un génome viral portant déjà cette mutation peut être présent.

Si la multiplication virale est mal contrôlée chez un patient traité par l’un de ces ARV, les mutants résistants vont donc pouvoir être rapidement sélectionnés et devenir, en quelques jours, la population virale prédominante. Pour la classe des inhibiteurs de protéase (IP), la résistance ne survient que lorsque plusieurs mutations se sont accumulées, de sorte que les mutants résistants émergent plus lentement. On parle ainsi d’une barrière génétique élevée à la résistance.

Il existe une notion plus globale qui est la barrière thérapeutique à la résistance : cette notion concerne la combinaison ARV utilisée et comprend à la fois la puissance anti-rétrovirale de la combinaison, des critères virologiques (barrière génétique à la résistance) et pharmacologiques (demi-vie des ARV).

Les techniques

Les tests génotypiques d’analyse de la résistance aux ARV sont très largement utilisés pour la prise en charge thérapeutique des patients. Ils sont recommandés au moment du diagnostic avant l’initiation du traitement afin de rechercher une possible transmission de résistance, détectée dans environ 10% des nouvelles infections, et bien évidemment en cas d’échec sous traitement ARV.

Les tests génotypiques analysent les séquences des gènes de la transcriptase inverse, de la protéase et de l’intégrase en comparaison de celles d’un virus sauvage de référence afin de mettre en évidence les mutations associées à la résistance ; ils peuvent être réalisés par des techniques commerciales ou des protocoles dits « maison » (figure 7). Les tests commerciaux fournissent réactifs, programmes informatiques pour l’alignement des séquences et leur interprétation à l’aide d’algorithmes devant être régulièrement mis à jour.

Leur réalisation dans le contexte d’un échappement thérapeutique doit se faire alors que le patient est toujours sous médication ARV ou, si cela n’est pas possible, le plus précocement dans les semaines qui suivent l’arrêt du traitement. Les tests génotypiques doivent être effectués en cas d’échec virologique (CV > 50 copies/mL, confirmée sur deux mesures consécutives).

Les séquences génotypiques sont interprétées à l’aide d’algorithmes définissant le virus comme « sensible », « résistant » ou « résistant possible » aux différents ARV en fonction des mutations mises en évidence (figure 8). Les algorithmes de l’ANRS I MIE, Stanford et Rega sont les plus utilisés, publiquement accessibles et régulièrement mis à jour.

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L’interprétation des tests de résistance doit se faire en concertation entre cliniciens, virologues et pharmacologues, examinant ensemble l’histoire du traitement du patient, l’évolution de la CV et du nombre de lymphocytes T CD4+, les éventuels problèmes d’observance, d’intolérance et d’interactions médicamenteuses.

Dans les centres de prise en charge, les réunions de discussion de dossiers (RCP) sont importantes et doivent prendre en compte l’ensemble des génotypes de résistance disponibles au cours de l’histoire thérapeutique du patient (génotype de résistance dit « cumulé »).

Deux génotypes de résistance interprétés selon l’algorithme ANRS :

Séquençage sur papier buvard et (DBS)

Les pays du Sud souffrent d’un manque de ressources adaptées à ces techniques de biologie moléculaires disponibles en routine.

Le prélèvement de sang séché sur papier buvard (DBS, dried blood spot en anglais) est relativement facile à réaliser, stocker et transporter. Contrairement au sang total et au plasma, les contraintes liées à la chaîne du froid et au risque biologique sont réduites. Selon l’OMS, le DBS est un prélèvement fiable et adapté à la surveillance des résistances dans les pays du Sud. Les séquences obtenues sur DBS ont une bonne similarité comparée au plasma. La sensibilité (> 5 000 copies/ml) est cependant limitée en raison du faible volume de sang testé. Ce support de prélèvements permet d’effectuer les analyses de résistance de façon centralisée et élargissent aujourd’hui l’accès aux tests de résistance.

Quantifier le réservoir cellulaire (ADN VIH)

La taille du réservoir viral est estimée par la quantité d’ADN VIH présent dans les cellules cibles du VIH. L’ADN VIH dans les cellules sanguines cibles peut être détecté et/ou quantifié par PCR en copies par million de cellules sanguines mononuclées(PBMC).

Il est possible de détecter les virus résistants archivés dans le réservoir cellulaire par génotype. Ainsi, dans le cadre d’un changement de traitement (allègement thérapeutique par exemple) chez une personne présentant une CV plasmatique indétectable, un test de résistance peut être réalisé à partir de l’ADN VIH dans les cellules cibles.

Lors de l’infection par le VIH le système immunitaire n’est pas encore malade ou paralysé par le virus. Il va donc lancer toutes ses lignes de défense pour répondre à l’attaque du VIH.

Réponses inflammatoires innées

L’activation de la 1ere ligne de défense de l’immunité innée se met en place dès l’entrée du virus et va agir à plusieurs niveaux, localement et dans l’ensemble du corps.

• Dans les cellules infectées où la pénétration virale déclenche la production intracellulaire d’un puissant composé antiviral : l’interféron alpha qui va bloquer le cycle de réplication du virus.

• Au site d’entrée du virus où l’activation immédiate de ces cellules « patrouilleuses », les macrophages et cellules dendritiques vont s’activer immédiatement. Celles-ci vont absorber des particules virales libres et détruire de premières cellules infectées ; elles alertent aussi toutes les défenses de l’organisme par la sécrétion immédiate et abondante de facteurs solubles qui diffusent rapidement localement et dans l’ensemble du corps : les cytokines et chimiokines.

• Parmi ces cytokines on retrouve l’interféron alpha produit en grandes quantités par certaines cellules dendritiques spécialisées. Ces interférons-alpha diffusent largement dans les tissus et le sang et exercent leur puissant effet antiviral à distance du site d’entrée. De plus, ces interférons vont favoriser la capacité de reconnaissance des cellules infectées en activant notamment une autre catégorie de lymphocytes nommés NK. Ceux-ci participent à cette première ligne de défenses en détruisant rapidement les cibles infectées et en secrétant à leur tour des cytokines et chimiokines antivirales.

• Enfin, macrophages et cellules dendritiques produisent également d’autres composés qui ont pour but d’attirer les cellules immunitaires au foyer infectieux : les chimiokines. Parmi ces dernières, trois chimiokines, RANTES et MIP-1a et MIP-1b, jouent un effet anti-VIH direct en se fixant sur le co-récepteur principal du virus le CCR5, bloquant ainsi la pénétration du virus dans les cellules CD4+.

Cette production abondante de cytokines et chimiokines crée une importante réponse inflammatoire qui peut parfois devenir excessive (on parle d’« orage cytokinique ») et qui se prolonge quelques jours voire quelques semaines. C’est cette réponse inflammatoire au VIH qui induit des signes cliniques de maladie virale avec de la fièvre et de la fatigue.

L’activation locale des ganglions de cellules immunitaires va malheureusement avoir pour conséquence de faciliter leur infection et conduire comme on l’a vu à une amplification rapide du nombre de cellules infectées. Ainsi, si cette première puissante ligne de défense ralentit efficacement la progression du virus, elle crée aussi d’inévitables dégâts collatéraux, en grande partie responsables des symptômes de la primo-infection.

Malheureusement, ces défenses ne peuvent pas éliminer le virus. D’abord, il infecte les cellules qui seraient chargées de son élimination, comme c’est le cas avec d’autres infections virales. D’autre part, sa nature même de rétrovirus, le VIH, rapidement intégré sous forme quiescente, échappe à cette première ligne de défense. A ce stade, les défenses innées deviennent incapables de contrôler davantage l’infection, cependant elles restent très utiles en permettant la mise en place de la seconde ligne de défense de l’immunité adaptative.

Les réponses immunitaires adaptatives

Cette 2e ligne de défenses contre le VIH se met en place dès la 1ere semaine après la pénétration du virus dans l’organisme. La particularité de cette 2e ligne est qu’elle est spécifique du VIH et résulte d’un enchainement très précis d’ordres et de contacts entre les cellules dendritiques de 1e ligne et les acteurs des défenses adaptatives dotés de récepteurs capables de reconnaitre spécifiquement le VIH :

La réponse lymphocybie T

Les LT CD4+, chefs d’orchestre des réponses immunitaires, puis les LT CD8+, les « nettoyeurs » chargés de détruire les cellules infectées, et les lymphocytes B, les « artilleurs » chargés de produire des anticorps.

• Cette réponse se met en place dans les ganglions. Les cellules dendritiques patrouilleuses, chargées de collecter au site de l’infection les particules de VIH pénétrant dans l’organisme, migrent vers le ganglion le plus proche et présentent ces fragments de VIH, qu’on appelle les antigènes, aux LT CD4+. Ceci permet d’activer les lymphocytes T CD4+ qui sont capables de reconnaitre spécifiquement ces fragments de VIH. Cette activation des LT CD4+ anti-VIH leur fait sécréter à leur tour des cytokines qui vont permettre aux LT CD8+ anti-VIH de maturer en cellules tueuses et aux lymphocytes B anti-VIH de maturer en cellules productrices d’anticorps. Cette aide ou « Help en anglais » à l’ensemble du système immunitaire fait dénommer ces LT CD4+ auxiliaires ou helpers.

• Il faut environ une semaine à ces LT CD8+ anti-VIH pour acquérir les propriétés dites cytotoxiques les autorisant à aller détruire dans l’ensemble de l’organisme toute cellule infectée par le VIH et répliquant activement celui-ci. Dès la fin de la première semaine de l’infection, les cellules T CD8+ cytotoxiques, ou CTL, deviennent détectables et leur nombre s’amplifie progressivement jusqu’à atteindre 5 à 10 % de l’ensemble des LT CD8+. Ces LT CD8+ jouent un rôle majeur dans le contrôle de la réplication virale, pendant la primo-infection puis pendant l’infection chronique, en détruisant par cytotoxicité les cellules infectées, en produisant les mêmes chimiokines (RANTES, MIP-1α, MIP-1β) que celles produites par les macrophages afin de bloquer la capacité du virus à infecter de nouvelles cellules. La réponse T CD8+ anti-VIH persiste de façon importante tout au long de l’évolution de la maladie

La réponse lymphocybie B

Les lymphocytes B anti-VIH, eux vont agir en plusieurs temps. Ils produisent et sécrètent en grande quantité des anticorps malheureusement de qualité médiocre, les immunoglobulines M ou IgM. Celles-ci se diffusent dans tous les tissus, se fixent sur les particules de VIH, aident à leur destruction par les cellules de la 1e ligne comme les macrophages, et agglutinent ces particules virales pour les ramener aux ganglions. Ce renvoi de particules virales aux ganglions contribue à renseigner les lymphocytes B sur la nature précise du VIH et permet de produire des anticorps plus adaptés, les immunoglobulines G ou IgG dès la 2e semaine d’infection. Mais il faudra plusieurs mois pour arriver à produire des anticorps très actifs contre le VIH, les anticorps neutralisants. Ces derniers sont capables de se fixer sur la glycoprotéine d’enveloppe du virus et de neutraliser la capacité du VIH à infecter de nouvelles cellules en empêchant sa fixation sur les récepteur CD4 et corécepteur CCR5 ou CXCR4. D’autres anticorps anti-VIH sont produits contre tous les constituants viraux mais avec peu de fonctions protectrices.

Au cours de la primo-infection on décrit une séquence précise de production d’anticorps contre l’enveloppe, la capside et les autres constituants, permettant de dater avec une relative précision la contamination gràce aux stades « Fiebig ». Généralement la réponse anticorps est complète au bout d’un mois mais sa capacité neutralisante n’apparait le plus souvent qu’après 3 mois.

Cette activation puissante des lymphocytes se diffuse à l’ensemble des ganglions en 2 à 3 semaines environ et s’accompagne d’une augmentation importante du nombre des LT CD8+ sanguins et de la production intense de cytokines par les lymphocytes. Ces phénomènes accentuent l’inflammation générale et participent au tableau clinique aigu de la primo-infection, avec l’augmentation de volume des ganglions enflammés et douloureux (la polyadenopathie) traduisant la mise en place des défenses immunitaires spécifiques. Cette phase est associée a une forte réplication virale (virémie) qui traduit la dissémination générale du virus.

Ainsi on décrit :

• La phase d’incubation dite phase d’»éclipse » de 8 à 10 jours pendant laquelle pas ou peu de virus est détecté et pas encore de réponse immune spécifique

• La phase de dissémination où le virus est produit en grandes quantités et que l’on peut découper en stades Fiebig :

  • I et II de 10 à 15 jours pendant lesquels seul le virus est détecté et pas ou peu de LT et d’IgG anti-VIH,

Ces puissantes défenses spécifiques vont permettre de contrôler partiellement seulement, le pic de réplication virale initial, sans toutefois assurer son éradication [2].

Mécanismes d’échappement immunitaire du VIH

Unique en son genre, prédateur « génial », le VIH échappe en grande partie à tout contrôle malgré le foisonnement de défenses immunitaires.

Certes, après la primo-infection, le niveau de réplication virale diminue de façon importante et le taux de LT CD4+ sanguins remonte, signant l’efficacité partielle du système immunitaire à limiter l’infection. Pourtant la réplication virale persiste indéfiniment à plus bas niveau. Deux propriétés essentielles du VIH lui permettent d’échapper aux capacités de détection du système immunitaire du fait de de ce virus :

• D’une part, sa nature de rétrovirus, qui grâce à la transcriptase inverse va transformer son « ARN » viral en ADN viral lui permettant de se cacher sous forme de provirus latent intégré dans le code génétique des cellules infectées. En effet le virus dépend de l’activation de la cellule qui l’héberge pour déclencher son cycle reproductif. En l’absence d’activation, le VIH reste à l’état latent, ses protéines ne sont pas produites et les défenses immunes n’ont aucun moyen de détecter la cellule infectée, véritable Belle au bois dormant, tant qu’elle ne produit pas activement du virus. Toute activation relance la production de virus ;

• la variabilité majeure de ce virus à ARN, liée à l’instabilité de la transcriptase inverse, l’enzyme clé de ce rétrovirus, qui fait des erreurs de rétro-transcription à chaque cycle de réplication virale. On estime qu’en l’absence de tout traitement, il apparait chaque jour environ 100 000 variants lors de la phase chronique de l’infection. Ces mutations surviennent au hasard mais sont très problématiques lorsqu’elles surviennent dans les fragments antigéniques détectés par les LT et les LB qui ne peuvent alors plus reconnaitre le VIH.

Il s’en suit une course-poursuite entre les réponses protectrices, médiées par les LT CD8+ et les anticorps, et les variants viraux. Cette apparition rapide de virus mutants échappant aux défenses oblige le système immunitaire à s’adapter, grâce à l’immense répertoire de LT et LB, sorte de gigantesque clavier dont dispose le système immunitaire.

Chaque jour il faudra donc stimuler de nouveaux LT et enfoncer de nouvelles touches du clavier. Cette adaptation nécessite, à chaque fois, le lourd travail de réadaptation du système immunitaire à ces nouveaux variants, comme lors de la primo-infection et l’intervention de la chaine complexe de communications intercellulaires entre CD, LT CD4+, LT CD8+ ou LB. Et ceci doit se produire tout au long de la phase asymptomatique de l’infection, c’est-à-dire tant que les LT CD4+ auxiliaires sont encore présents en nombre suffisant et avec des propriétés fonctionnelles suffisantes pour aider cette perpétuelle activation de nouveaux clones T CD8+ cytotoxiques et de nouveaux clones B producteurs d’IgG neutralisantes.

Chaque jour de nouvelles cellules CD8+ et de nouveaux anticorps anti-VIH s’accumulent, d’où des taux élevés de LT CD8+ sanguins et d’anticorps anti-VIH. Mais cette accumulation traduit l’inefficacité de ces défenses, chaque jour en retard par rapport aux nouveaux variants.

De plus comme le VIH détruit en parallèle les LT CD4+, ceux-ci ne peuvent plus aider la maturation des nouveaux LT CD8+ ou LB adaptés aux nouveaux variants. Enfin l’activation permanente de nouveaux lymphocytes T et B épuise ces deux compartiments de défenses. A ce cercle infernal s’ajoute une inflammation croissante et généralisée qui retentit à son tour sur l’ensemble des défenses immunitaires.

Ainsi au bout de quelques années de course du système immunitaire derrière les variants viraux, les poursuivants – LT CD8+ et LB – émergent de plus en plus lentement et à des taux de plus en plus faibles jusqu’à perdre toute efficacité de contrôle sur le VIH : 8 à 10 ans après la primo-infection, le VIH a définitivement réussi à échapper à toute défense immune et peut s’acharner sur les derniers LT CD4+.

Au bout du compte l’infection par le VIH aura sollicité tous les acteurs essentiels du système immunitaire, mais la destruction des LT CD4+, la rapidité d’évolution et d’échappement du virus et l’activation généralisée du système immunitaire qui s’ensuit conduisent les réponses immunitaires spécifiques anti-VIH à l’échec. C’est le SIDA, où le système immunitaire a perdu toute capacité de contrôle non seulement contre les agents infectieux mais aussi contre le VIH lui-même.

Les traitements antirétroviraux sont la seule façon de briser ce cercle infernal en arrêtant la réplication du VIH.L’effet bénéfique majeur Ceci a pour effet de mettre les défenses immunes au repos. A la reconstitution des stocks de LT CD4+ s’ajoute une diminution progressive des taux d’anticorps et de LT CD8+ anti-VIH, d’où découle une normalisation progressive du rapport CD4/CD8.

Si le traitement est interrompu et que la réplication virale redémarre, ces défenses T et B se remettent immédiatement en place et la même course-poursuite reprend.

Exceptionnellement, peut survenir spontanément une évolution plus favorable chez les sujets non-progresseurs à long terme grâce aux capacités de leurs défenses anti-VIH à assurer un rôle protecteur plus puissant dès la primo-infection et surtout plus durable. Ceci est rendu possible par un terrain génétique particulier dicté en grande partie par certains gènes du système immunitaire, les gènes HLA d’une part, notamment B27 et/ou B57 ou B58, permettant des réponses T CD4, T CD8 et NK de forte intensité, ou des mutations des gènes des corécepteurs, limitant la sensibilité des cellules CD4+ à l’infection.

Quels vaccins peut-on utiliser chez les personnes vivant avec le VIH ?

Le déficit immunitaire induit par le VIH, s’il aggrave un grand nombre d’infections particulièrement sévères sur ce terrain, réduit aussi les capacités de réponse aux vaccins.

Il est difficile de vacciner efficacement des patients non traités au stade de SIDA. cCeci reste problématique sous traitement lorsque les taux de lymphocytes T CD4 sont inférieurs à 200/mm3, ou si le nadir des CD4 est inférieur à 200/mm3, et ce même avec des taux de CD4 supérieurs à 250/mm3, ou si le virus n’est pas contrôlé. Sous traitement antirétroviral toutefois la capacité de réponses aux vaccins se rétablit mais nécessite de renforcer les doses de vaccins. En outre, la vaccination en activant le système immunitaire peut déséquilibrer le contrôle du VIH et provoquer des blips transitoires de réplication virale même sous traitement, et il est souhaitable de surveiller la charge virale après vaccination.

Il est donc recommandé de vacciner en renforçant les schémas d’immunisation par des doses supplémentaires de vaccin chez tout sujet vivant avec le VIH.

De plus si l’utilisation de vaccins vivants atténués est généralement contre-indiquée chez des personnes ayant un déficit de l’immunité :

Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués : cependant certains aménagements sont possibles en fonction du taux de CD4 et de l’âge pour des vaccins essentiels tels que le BCG, le vaccin contre la rougeole ou contre la fièvre jaune. En outre, si la charge virale est indétectable sous traitement ARV, ces vaccinations doivent être considérées au cas par cas en fonction du rapport bénéfice-risque. Trois vaccins vivants atténués sont particulièrement importants:

• Le BCG : Le BCG (Bacille Calmette-Guérin) est un vaccin vivant atténué protégeant les jeunes enfants contre les formes graves de tuberculose. Dans les pays à forte prévalence de tuberculose, l’OMS recommande la vaccination systématique à la naissance et chez le nourrisson asymptomatique de moins de trois mois né de mère infectée par le VIH, quel que soit le taux de CD4 de l’enfant et sans attendre de savoir si l’enfant est infecté. Il n’y a pas plus de complications chez les enfants et non infectés par le VIH que chez les enfants non infectés et cette vaccination est sûre.

• Rougeole : la rougeole est sévère chez le patient atteint de SIDA et la vaccination anti-rougeole est essentielle. Deux doses de vaccin doivent être injectées à 12 mois et 16 -18 mois chez tout enfant infecté par le VIH sans symptômes ou en fonction du pourcentage des CD4 (qui doit être utilisé au lieu du nombre des CD4/mm3 chez le petit enfant) : s’il est supérieur à 25 % jusqu’à 1 an ou à 20 % jusqu’à 3 ans. Dans les régions à forte incidence de VIH et de rougeole, une 1e injection peut-être réalisée à 6 mois chez les enfants nés de mère infectée non traitée, suivie des 2 doses du programme de vaccination. Dès que l’enfant peut être traité par ARV, une dose supplémentaire est proposée 6 à 12 mois après le début du traitement.

Les vaccins inertes (inactivés ou sous-unitaires) n’ont pas de contre-indication et sont fortement recommandés chez les personnes vivant avec le VIH avec des schémas renforcés par une injection supplémentaire.

Deux vaccins sont particulièrement importants du fait du risque de co-infection et de la gravité des hépatites B et du risque élevé de cancer liés aux virus HBV et HPV chez les personnes infectées par le VIH :

• Hépatite B : nécessaire chez tout PVVIH séronégative pour le VHB : 3 injections à double dose à 1 mois d’intervalle suivies d’une 4e double dose 6 mois plus tard et du contrôle des anticorps anti-HBs apres vaccination et une fois par an. Un rappel doit être effectué si ce taux d’anticorps anti-HBs est bas (< 10 mUI/ml). Ni la grossesse ni l’allaitement ne sont des contre-indications à la vaccination contre l’hépatite B. Chez l’enfant il faut pratiquer 2 injections à dose normale à 1 mois d’intervalle et un rappel 6-12 mois après. De plus les nouveau-nés de mères positives pour l’AgHBs il faut prévenir la gravité de la maladie par l’injection d’immunoglobulines anti-HBs suivie de la vaccina­tion.

• HPV : à tout PVVIH de 11 à 26 ans, filles et garçons : en suivant un schéma a 3 doses avec le vaccin nonavalent.

D’autres vaccins sont également importants du fait du risque de gravité de ces infections parmi lesquels le vaccin anti-pneumocoque qui comprend non seulement une vaccination initiale renforcée par le vaccin conjugué 13-valent mais aussi une vaccination supplémentaire par le vaccin 23-valent.

Vaccins anti-VIH

Plus de quarante ans après le début de l’infection VIH, aucun vaccin anti-VIH n’a pu être mis au point, alors que de nombreux autres vaccins sont apparus, notamment contre le papillomavirus, l’Ebola ou le SARS-CoV2. Pourquoi tant de retard ? Ce n’est pas par manque de recherches ni de financements, mais simplement du fait des extraordinaires capacités d’échappement du VIH à tout contrôle par nos défenses immunes.

Les obstacles aux vaccins anti-VIH sont de plusieurs ordres:

• la nature même du VIH : un rétrovirus s’intégrant dans notre code génétique et s’y cachant, sans que l’on puisse en guérir, avec ou sans traitement. D’une manière générale aucun vaccin puissamment efficace n’est disponible contre des infections dont on ne peut guérir spontanément.

• La vitesse de diffusion du VIH à l’ensemble de l’organisme : Comme nous l’avons vu plus haut, le VIH pénètre au cœur même du système immunitaire et diffuse quasi-instantanément. Pour qu’un vaccin soit capable de protéger instantanément et à tout moment contre le VIH, il faudrait donc que ce vaccin induise des taux d’anticorps élevés de façon permanente.

• La variabilité incroyable du VIH : Si on le compare au virus de la grippe, le vaccin antigrippal doit être changé chaque année pour faire face au nouveau variant annuel. Si on le compare au coronavirus un vaccin contre la premier souche de SARS-COV2 apparue en 2019 protège encore, certes moins bien, contre plusieurs variants 2 ans plus tard. Mais dans le cas du VIH, c’est chaque jour qu’un patient infecté doit renouveler ses défenses immunes contre les variants. Cependant tous les composants du VIH ne mutent pas en même temps ni avec la même intensité, et il devrait être possible de trouver des fragments stables avec lesquels construire un vaccin. Mais ces régions du VIH conservées sont soit cachées dans les replis de l’enveloppe virale, comme le site de liaison au CD4, soit ne sont pas bien ciblées par les défenses immunes les plus protectrices comme les anticorps.

Si ces anticorps neutralisants sont si difficiles à faire, d’autres anticorps non neutralisants peuvent être produits plus facilement mais n’ont pas la capacité protectrice des anticorps neutralisants et n’agissent que tardivement. On a vu aussi que les lymphocytes T CD8 tueurs pouvaient détruire les cellules infectées ; mais ils n’agissent que sur des cellules déjà infectées. S’ils ne peuvent empêcher l’infection, ils peuvent néanmoins, comme les anticorps non-neutralisants, réduire l’infection et restent importants pour les vaccins.

Où en sont les recherches vaccinales anti-VIH ?

Ces recherches ont débuté dès 1984, après la découverte du VIH, en utilisant les méthodes classiques de développement de vaccins mais aucune de celles-ci ne s’est avérée efficace.

• Les vaccins vivants atténués sont les premiers vaccins inventés par Jenner et Pasteur contre la variole ou la rage et sont remarquablement efficaces. Mais dans le cas du VIH cette solution n’est pas utilisable car il n’est pas possible d’atténuer de façon fiable ce virus qui pourrait revenir à tout moment à son niveau de virulence normale.

• L’autre approche classique est celle des vaccins inactivés mis au point par Pasteur. L’excellent vaccin anti-Hépatite A fait partie de cette famille. Néanmoins, des études chez le singe ont été très décevantes. De plus, malgré toutes les précautions possibles, il ne parait pas possible de garantir absolument l’inactivation totale des particules de VIH qui seraient contenues dans un tel vaccin.

• Une autre approche classique consiste à injecter le fragment cible des réponses immunitaires sous forme de protéine soluble. C’est l’approche suivie pour les vaccins anti-hépatite B ou anti-papillomavirus dont l’efficacité est remarquable. Mais dans le cas du VIH, toutes les tentatives d’injecter la glycoprotéine d’enveloppe sous forme soluble, ont été des échecs, même en association avec des adjuvants. Ces échecs sont liés à l’impossibilité d’accéder au site de liaison au CD4, enfoui à l’intérieur de ces enveloppes.

Au cours des années 1990 ces échecs répétés ont conduit à développer des méthodes innovantes de vaccins anti-VIH, celles-là mêmes qui ont conduit aux succès des vaccins anti-Ebola et SARS-COV2. Devant l’immense difficulté à induire des anticorps neutralisants, il a été proposé de construire des vaccins induisant des lymphocytes T tueurs ou des anticorps non-neutralisants. Pour cela un nouveau concept a été inventé, consistant à prendre un virus inoffensif pour l’homme comme l’adénovirus, virus du rhume, ou le virus de la vaccine du canari, capables d’infecter l’homme mais non de créer une maladie. On introduit alors dans ces virus qui servent de vecteurs, le ou les gènes codant pour l’enveloppe ou d’autres fragments du VIH : ce sont les vecteurs viraux recombinants. Ce procédé a depuis été utilisé avec succès contre Ebola et SARS-CoV2. Dans le cas du VIH, ces vecteurs se sont révélés tout à fait capables d’induire des lymphocytes tueurs et des anticorps anti-enveloppe mais ces anticorps ne sont pas neutralisants. Les essais cliniques utilisant des vecteurs adénovirus recombinants seuls ont d’abord été couronnés d’échecs (comme celui de l’Essai STEP arrêté pour futilité). Puis l’association de vecteur canarypox et de protéine d’enveloppe du VIH a pour la première fois montré une capacité certes modeste mais significative à limiter de 30% le taux d’infection par VIH dans un très grand essai clinique de 16500 personnes en Thailande, l’essai RV144. Ce premier succès a relancé l’optimisme général et conduit à renforcer et diversifier cette approche combinée dite de prime-boost qui s’est cependant révélée globalement décevante dans deux nouveaux grands essais cliniques également arrêtés pour futilité.

Lors des dix dernières années des efforts redoublés ont été menés pour inventer des vaccins permettant d’induire ces fameux anticorps neutralisants anti-VIH, le graal de toute vaccination efficace. D’importantes recherches physico-chimiques ont permis de produire des formes semi-ouvertes de glycoprotéine d’enveloppe du VIH qui permettent d’induire quelques anticorps neutralisants et génèrent des résultats prometteurs dans les modèles animaux. Mais un seul vaccin ne suffit pas puisqu’il faut exposer le système immunitaire à une dizaine de variants pour arriver à élargir le rayon d’action des anticorps neutralisants. C’est là que les nouveaux vaccins à ARNm pourraient être particulièrement utiles. Il est aisé de construire rapidement de nouveaux vaccins à ARNm contre de nouveaux variants. Par leur facilité de production, leur remarquable capacité à activer à la fois les lymphocytes T et les anticorps, et leur bonne tolérance, ils faciliteront sans aucun doute le développement de vaccins efficaces anti-VIH.

La difficulté des essais cliniques de vaccins anti-VIH

Mais la difficulté ne s’arrête pas à la construction de vaccins efficaces, il faut aussi prouver leur efficacité. Celle-ci doit être démontrée par leur capacité dans de larges essais cliniques à diminuer de façon très significative le nombre d’infections chez des volontaires vaccinés exposés au virus par rapport à des volontaires ayant reçu un placebo. Pour des raisons éthiques évidentes, ces essais sont de plus en plus difficiles à mettre en place, alors que des traitements antirétroviraux existent et peuvent être utilisés à titre préventif dans la PrEP. L’OMS et les diverses institutions gouvernementales et non gouvernementales réfléchissent aux modalités de futurs essais cliniques de vaccins anti-VIH.

En conclusion la capacité d’échappement du virus aux défenses immunitaires explique l’échec de celles-ci à contrôler durablement l’infection chez un patient infecté et l’échec de toutes les tentatives vaccinales à ce jour. Cependant l’utilisation de vaccins à ARNm pourra peut-être permettre de progresser dans le développement de nouveaux vaccins anti-VIH.

Spontanément, la « santé sexuelle » est associée à des dimensions médicales : infections sexuellement transmissibles, dysfonctions érectiles, dépistages, etc.

Or, cette notion est en fait insuffisante. En effet, la santé sexuelle recouvre des enjeux, outre ses aspects « maladies ou dysfonctionnement », liés à la conjugalité, aux droits humains, aux mobilisations collectives ou encore à la libre disposition de son corps. La définition officielle qu’en donne l’Organisation mondiale de la santé reflète bien l’ampleur de ces différentes dimensions (voir encadré).

Si la santé sexuelle telle que nous la connaissons a été fortement modelée par la réponse globale au VIH/sida depuis plus de quatre décennies, elle trouve ses racines dès les années 1960 et 1970 dans les mobilisations autour de la planification familiale, de la santé reproductive et en faveur du droit des femmes à disposer librement de leur corps et de leur sexualité. Progressivement, sa définition s’est institutionnalisée et intégrée à une vision plus générale de la promotion de la santé au sein des organisations internationales et à l’échelle des Etats.

L’épidémie de VIH/sida : un tournant

L’irruption du VIH/sida au début des années 1980 marque un tournant majeur dans la manière d’appréhender et de penser la santé sexuelle. Le virus VIH, parce qu’il est mortellement sexuellement transmissible, met en effet en lumière un certain nombre d’impensés et d’injustices dans la prise en charge de la sexualité humaine.

• Ainsi, les minorités sexuelles et de genre sont en première ligne face au VIH. L’absence de reconnaissance sociale et légale de leurs réalités (droits pour les couples, lutte contre les discriminations) et les lois discriminatoires vont très vite être identifiées comme un déterminant majeur du risque infectieux. Il apparaît aussi que l'homophobie et la transphobie peuvent également éloigner les personnes du soin. C’est la raison pour laquelle, dès les années 1980, les leaders communautaires, scientifiques et médicaux ont mis en avant la nécessité de penser conjointement lutte contre le sida et promotion des droits humains.

• C’est aussi très clair si l’on s’intéresse aux interventions, programmes et politiques de prévention du VIH et des IST. Jusqu’aux années 1980, les approches dominantes dans ce domaine privilégiaient encore une forme de paternalisme, ou au mieux, de vision descendante (« top-down »), très axée sur les risques.

• Grâce à la mobilisation des premiers concernés, soutenus par les associations communautaires, une autre voie s’est ouverte, promouvant des messages de prévention positifs, axés sur le plaisir et le choix des outils de protection.

On le voit, la santé sexuelle s’accorde mal avec les préjugés et les rôles préconçus. Il s’agit à l’inverse d’envisager les personnes dans leur complexité et la diversité de leurs besoins.

La santé sexuelle : diversité d’acteurs, diversité d’enjeux

La santé sexuelle est aujourd’hui largement structurée par la réponse aux infections sexuellement transmissibles, mais elle ne s’y réduit plus. Au cours des dernières années, les thématiques, les interventions et les approches de santé publique se sont largement diversifiées, autour du combat pour les droits humains, de la notion de consentement, des enjeux de consommation de drogues en contexte sexuel, des dimensions liées à l’estime de soi et à la santé mentale ou de médicalisation des outils de prévention (avec la PrEP - prophylaxie pré-exposition - en particulier).

Cette diversification est prometteuse, car elle permet véritablement d’approcher la définition large et ambitieuse que l’OMS donne de la santé sexuelle. Mais elle ne va pas sans poser de nouveaux défis :

• Les acteurs et actrices de la santé sexuelle sont pluriels : pouvoirs publics, professionnels de santé, associations, médiateurs communautaires… Cette pluralité est une richesse, mais pose aussi la question de la formation et de l’appropriation de dimensions parfois complexes de la santé sexuelle, comme la PrEP ou le TasP (treatment as prevention, … c'est-à-dire le fait de ne plus transmettre le VIH quand l’infection est contrôlée par un traitement), ou la notion de consentement. Dans ce domaine, la mise à jour des connaissances et la formation continue sont indispensables à la pérennité des interventions.

• Qu’on le veuille ou non, la sexualité demeure imprégnée par les normes sociales et morales de nos sociétés. Développer des approches de santé sexuelle positives, respectueuses et émancipatrices implique nécessairement de penser les contextes dans lesquels on les implante. Cela prend du temps, demande des compétences de dialogue et de formation, et surtout un travail étroit avec les communautés concernées, pour s’assurer que les interventions de santé sexuelle répondent à leurs besoins.

La santé sexuelle résulte de combats anciens pour la santé reproductive, pour les droits des minorités, pour la libre disposition de son corps et de sa sexualité. L’appréhender dans sa complexité est un formidable défi, mais aussi la promesse de la possibilité pour chacun et chacune d’une sexualité plus épanouie et agréable.

Pourquoi faut-il une éducation à la sexualité ?

La santé sexuelle fait référence à un état de santé et de bien-être global, physique, émotionnel, mental et social, tant pour les individus que pour les couples. Elle ne signifie donc pas seulement absence de maladies, de dysfonctionnements ou d’infirmité et ne concerne pas exclusivement la reproduction.

La santé sexuelle est donc un concept qui promeut une approche positive et non dangereuse de la sexualité et de l’accès au plaisir sexuel, sans négliger bien sûr la dimension de prévention. Elle intègre l’ensemble des champs concernés, qu’il s’agisse de respect, de consentement, de discrimination ou de harcèlement.

L’accès à une contraception efficace est d’ailleurs un des progrès majeurs qui ont permis de dissocier sexualité et reproduction. Cette bonne santé a un impact dans différents domaines, familial, social ou encore économique.

Comprendre et respecter l’orientation sexuelle de chacun, à savoir l’attirance affective et sexuelle pour une autre personne, fait partie intégrante de la santé sexuelle et permet de lutter efficacement contre l’homophobie qui, loin de disparaître, fait aujourd’hui le lit de discriminations et de réactions d’une rare violence.

Quant à l’orientation sexuelle d’une personne, elle n’est pas nécessairement figée et peut éventuellement évoluer tout au long de la vie. Elle ne peut en aucun cas être imposée et chacun est libre de se définir comme il le souhaite, indépendamment de ses pratiques.

La grande banalisation des images pornographiques a malheureusement un impact particulièrement délétère sur la santé sexuelle des jeunes (et des moins jeunes), en montrant une sexualité violente et irréelle, souvent plus proche d’un viol que d’une relation consentie. Le porno met en scène des hommes dont les capacités sexuelles et l’anatomie sont très exagérées, source de honte chez les garçons qui ne peuvent s’identifier. Quant aux filles, leurs corps sont retouchés et elles semblent parfois si jeunes qu’on ne peut s’empêcher d’y voir une promotion de la pédocriminalité.

Parler de santé sexuelle implique de faciliter l’accès à toutes les informations utiles sur l’ensemble de ces sujets, qu’il s’agisse de la connaissance de son corps ou des ressources indispensables (lieux, professionnels). Promouvoir cette bonne santé implique également de développer des programmes d’interventions éducatives et préventives en santé publique.

L'éducation à la sexualité est une démarche éducative qui vise à :

• apporter aux élèves des informations objectives et des connaissances scientifiques

• identifier les différentes dimensions de la sexualité : biologique, affective, culturelle, éthique, sociale, juridique

• développer l'exercice de l'esprit critique

• favoriser des comportements responsables individuels et collectifs (prévention, protection de soi et des autres)

Alors qu’une attention particulière a été accordée aux dangers liés à l’activité sexuelle (grossesses non désirées, maladies sexuellement transmissibles) et que les jeunes sont informés dans leur cursus scolaire des différents modes de contraception féminine ou de l’effet protecteur du préservatif, les questions concernant les émotions, le désir ou le consentement ne sont que rarement abordées.

Or ces dimensions sont essentielles à transmettre aux lycéens et collégiens, dont l’éducation à ces questions repose le plus souvent sur des échanges entre pairs parfois tout aussi ignorants qu’eux, ou encore sur des contenus pornographiques dont la facilité d’accès est préoccupante au regard des messages délétères qu’ils transmettent.

La question du plaisir sexuel fait encore l’objet d’ignorance et de tabous.

L’anatomie du clitoris et ses compétences spécifiques en matière d’accès au plaisir féminin ont intégré depuis peu les manuels scolaires.

La dimension très patriarcale de notre société, qui valorise la domination masculine et la victimisation des femmes, rend la diffusion de cette éducation problématique. La plupart des cultures diffusent des messages de culpabilité vis-à-vis de la sexualité, sauf dans un contexte de procréation. Il est donc urgent d’élaborer des programmes cohérents et de mettre en œuvre une politique volontariste pour les déployer au sein des institutions. En effet, l'éducation à la sexualité en milieu scolaire contribue à l'apprentissage d'un comportement responsable, dans le respect de soi et des autres. Son ouverture à l’ensemble des parents en début d’année scolaire est un formidable outil de dialogue et d’apaisement.

L'éducation à la sexualité : le parent pauvre à l'école

En France, la loi de 2001 prévoit trois cours d’éducation à la vie affective et sexuelle chaque année, dans chaque classe. Elle n’est malheureusement que très rarement appliquée pour des raisons diverses liées à différentes pressions et résistances, des enseignants peu formés, des parents parfois réticents, la prudence des directeurs d’établissement parfois sommés de les supprimer du programme par des parents inquiets de leur impact sur leurs enfants.

Or l’expérience des interventions scolaires montre que les jeunes ont besoin d’informations factuelles et dénuées de tout jugement, et qu’elles sont parfois la seule opportunité qui leur permet d’évoquer des difficultés ou des violences subies.

Elle permet de décliner une politique nationale de prévention et de réduction des risques tels que grossesses précoces non désirées, mariages forcés, infections sexuellement transmissibles, VIH/sida. Elle offre des pistes pour lutter contre les comportements homophobes ou sexistes et contre les violences sexuelles. Enfin, elle promeut l’égalité entre les femmes et les hommes.

Ressources

Site Santé publique France :

La première fois en 10 questions :

Le plaisir sexuel c’est quoi la recette ?

Que faire quand le sexe ça marche pas ?

Les hépatites chroniques virales B et C ont une histoire naturelle relativement semblable. Cette histoire naturelle est dynamique, complexe, et les différentes phases ne sont pas nécessairement séquentielles. Après contamination par l’un des deux virus, une inflammation intra-hépatique se développe. Celle-ci induit alors une fibrose hépatique qui peu à peu, après plusieurs années, peut conduire à une cirrhose. C’est là toute la gravité. Il existe cependant quelques différences entre les dynamiques de ces deux infections.

Hépatite B

L'infection aiguë par le VHB est habituellement asymptomatique lorsque la contamination a lieu dans la petite enfance. En revanche, elle entraîne un ictère, c’est-à-dire une jaunisse, chez 30 à 50% des personnes contaminées à l'âge adulte. La durée de l'ictère est d'environ deux à trois semaines au cours desquelles l'activité des enzymes du foie appelées transaminases est constamment élevée, dépassant habituellement dix fois la normale. Puis les symptômes régressent, sauf dans 1% des cas où l’hépatite aiguë B symptomatique va évoluer vers une hépatite fulminante, gravissime, mortelle le plus souvent et requérant une greffe de foie.

Les hépatites chroniques virales B et C ont une histoire naturelle relativement semblable. Après contamination par l’un ou l’autre de ces 2 virus, une inflammation se développe dans le foie. Celle-ci induit alors une fibrose – tissu cicatriciel, non fonctionnel - qui peu à peu, après plusieurs années, peut provoquer une cirrhose. Il existe cependant une différence majeure entre ces deux hépatites : les hépatites chroniques virales B peuvent se compliquer de cancer (on parle alors de carcinome hépatocellulaire ou CHC) à n’importe quel moment de l’évolution de la maladie, tandis que les hépatites chroniques virales C ne se compliquent d’un CHC que lorsqu’il y a une cirrhose sous-jacente.

Hépatite B (VHB)

Quelques chiffres

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit comme population pédiatrique les personnes de moins de 15 ans. En France, les services de pédiatrie prennent en charge les patients de moins de 18 ans, en accord avec le concept de mineur.

Environ 1,8 million d’enfants de moins de 15 ans dans le monde vivent avec le VIH. On compte 180 000 nouvelles contaminations par an chez les moins de 15 ans, et 310 000 si on inclut tous les moins de 18 ans.

La grande majorité de ces enfants et adolescents vivent en Afrique subsaharienne. La première cause de ces contaminations est la transmission de la mère à l’enfant, qui peut survenir pendant la grossesse (essentiellement le dernier trimestre), l’accouchement ou

Qu’est-ce-qu’une hépatite virale ?

L’hépatite virale est une atteinte inflammatoire diffuse du foie consécutive à une infection par des virus dont la cible principale est la cellule hépatique (hépatocyte) : on parle de virus hépatotropes. Les lésions hépatocytaires sont essentiellement liées à un mécanisme immunitaire.

L'hépatite est dite aiguë lors du premier contact de l'organisme avec le virus. Dans de rares cas, l’hépatite peut être fulminante et conduire à une destruction massive du foie, ce qui nécessite une transplantation hépatique. Si le virus n’est pas éliminé, l’hépatite devient

Introduction

Devant l’importance du poids des complications et de la mortalité liées aux infections par les virus des hépatites virales et grâce aux avancées dans les domaines de la prévention et du traitement antiviral, l’Organisation Mondiale de la santé (OMS) a conseillé dans ses dernières recommandations de mettre en place des stratégies visant à l’élimination des hépatites virales comme problème de santé publique majeur d’ici 2030. Ces stratégies comportent des volets de traitement à grande échelle très ambitieux pour atteindre les cibles de réduction de la mortalité liée aux hépatites virales de 65% et de l’incidence de ces infections de 90%.

Pour cibler l’élimination des hépatites virales d’ici 2030, des objectifs spécifiques doivent être atteints.Ils sont décrits dans la figure, et comprennent aussi bien des éléments liés à la prévention, qu’au dépistage et au traitement des hépatites virales.

Cette figure montre qu’à côté des actions visant à mieux prévenir les infections (vaccination, sécurité transfusionnelle et des injections, réduction des risques pour les usagers de drogues), le diagnostic de l'hépatite occupe une place très importante avec une marge de progression conséquente entre 2015 et 2030.

Mais l’accès au traitement qui doit faire suite au dépistage est la composante qui jusqu’à ce jour a été la plus difficile à améliorer : moins de 10% des personnes éligibles au traitement ont effectivement été traitées.

Le développement des médicaments ARV a connu un développement spectaculaire depuis près de 30 ans. Les progrès ont concerné d’abord l’efficacité avec une puissance plus grande (du simple au triple), la simplicité des prises - on est passé de plusieurs gélules plusieurs fois par jour à un traitement en une prise une fois par jour ! enfin la robustesse vis-à-vis de la résistance. Le défi en cours est celui des molécules longue durée, actives pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. Ces médicaments récents ont permis de faire évoluer les stratégies thérapeutiques.

Un peu d’histoire

L’histoire de la thérapeutique anti VIH débute à partir de 1986. Le VIH/SIDA a déjà commencé sa course mortifère avec la mort inéluctable des patients diagnostiqués à un stade d’immunodépression majeure . Si on arrive à traiter quelques-unes des infections opportunistes qui caractérisent le sida, l’impuissance à contrôler la production de milliards de virus VIH par jour conduisait habituellement au décès en moins de 2 ans.

A cette époque, les traitements antiviraux existent à peine ; on dispose tout juste de l’aciclovir contre les herpes virus qui justifieront un prix Nobel en 1988 pour la virologue biochimiste nord-américaine Gertrude Elion.

Avec son pronostic impitoyable, incontestablement le VIH/SIDA va donner une impulsion majeure au développement des médicaments antiviraux qui se prolongera par la fantastique mise au point des médicaments anti hépatite C, infection que l’on guérit aujourd’hui complètement.

En matière de VIH, la 1 ère classe utilisée est celle des INTI avec la zidovudine partir de 1986, une molécule qui avait été évaluée sans succès dans un autre contexte. Sur son modèle, seront fabriquées d’autres molécules de la même classe. En parallèle, on constate que l’AZT utilisé seule (on parle de monothérapie) ne suffit pas face aux charges virales énormes qui caractérisent les patients que l’on traite dans ces années 1990.

Ce sera ensuite l’ère des bithérapies d’INTI. Puis, même si les bithérapies font un peu mieux que les monothérapies, on se rend compte sur la mesure de la charge virale , technique qui fait son apparition au milieu des années 90 , que la résistance se développe avec un virus incomplètement contrôlé. Viendra à partir de 1996 la révolution de la trithérapie composée d’un "socle" de 2 INTIs et d’un 3eme médicament appartenant à la classe des IP ou INNTI.

Depuis 30 ans, le développement des médicaments anti rétroviraux (actif sur les rétrovirus VIH) s’est poursuivi dans le sens d’une moindre toxicité, d’une plus grande simplicité de prise, d’une plus grande efficacité sur des virus résistants. Il existe actuellement 8 classes de médicaments et plus de 20 médicaments ont été développés au cours du temps.

La nécessité d’un traitement à vie, sans interruption puisque le VIH ne peut être éradiqué à orienter, la recherche médicamenteuse vers la mise au point de médicaments à longue durée d’action, permettant des prises espacées de plusieurs semaines voire plusieurs mois par voie injectable. Une nouvelle ère commence à la fois pour le traitement du VIH mais aussi la prévention.

Les antirétroviraux (ARV) sont des molécules chimiques qui vont empêcher le déroulement du cycle du VIH () en empêchant (inhibant) les enzymes qui activent une ou plusieurs étapes du cycle ce qui conduit à l’arêt de la production de nouveaux virus.

Plusieurs molécules / médicaments peuvent avoir la même action inhibitrice sur une enzyme. Tous les médicaments ayant la même action sur une enzyme appartiennent à la même classe. Les classes de molécules utilisées aujourd’hui en routine sont :

• Les INTI : inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse

• Les INNTI : inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse

• Les IP : inhibiteurs de la protéase

• Les INI : inhibiteurs d’intégrase

Les inhibiteurs nucléos(t)idiques de la transcriptase inverse (INTI)

En 1986, la zidovudine (ZDV) a été le premier ARV à démontrer un bénéfice clinique, seul critère d’évaluation à l’époque. La charge virale plasmatique ne deviendra le marqueur d’évaluation des ARV que dix ans plus tard. Jusqu’en 1996, les INTI ont été les seuls ARV disponibles : didanosine (ddI), stavudine (d4T), didéoxycytidine (ddC) et lamivudine (3TC). Au début des années 2000, sont mis sur le marché abacavir (ABC), emtricitabine (FTC) et ténofovir disoproxil fumarate (TDF), permettant l’abandon progressif des INTI les plus toxiques (ddI, d4T et ddC), puis en 2016 le ténofovir alafénamide (TAF).

Cette classe de médicaments, la plus ancienne dans l’arsenal thérapeutique, reste le socle de toutes les trithérapies d’ARV : deux INTI associés par paire (TDF/FTC ou TAF/FTC, ABC/3TC), plus un troisième agent d’une autre classe.

Les INTI sont des molécules de petite masse molaire (<300 g/mol), ce qui permet qu’ils soient aisément co-formulés. Dérivés des nucléosides naturels, ils bloquent l’enzyme permettant la synthèse d’ADN complémentaire à partir de l’ARN viral, avant son intégration dans le génome de la cellule infectée. Ces composés sont actifs sur le VIH-1 et le VIH-2.

Puissance virologique

Les INTI sont des médicaments modérément puissants, qui réduisent la charge virale VIH d’en moyenne 1 log10 soit un facteur 10 (3TC) jusqu’à 1,5 log10 (ABC, TDF, TAF).

Une puissance ARV de 1 log10 fait passer une charge virale de 100 000 copies ARN/mL à 10 000 cp/mL, 2 log de 100 000 cp/mL à 1000 cp/ml.

Outre leur activité sur VIH, le TDF, le TAF et la lamivudine sont très efficaces sur le virus de l’hépatite B (VHB) ;

Tout patient co-infecté VIH et VHB doit bénéficier d’un traitement ARV comportant TDF/FTC ou TAF/FTC.

Au sein de la classe des INTI, la barrière génétique à la résistance est assez élevée pour TDF ou TAF, faible pour 3TC, intermédiaire pour les autres.

Tolérance

Les INTI de première génération (AZT, d4T, ddI, ddC) se sont révélés mal tolérés, avec la survenue d’effets secondaires en lien avec leur toxicité mitochondriale (baisse des globules sanguins avec anémie pour l’AZT, troubles digestifs, douleurs musculaires, perte de la graisse avec creusement des joues, neuropathie des membres inférieurs). Pour ces raisons, ils ne sont plus recommandés.

La lamivudine (3TC) et l’emtricitabine (FTC), deux molécules « cousines », ont un excellent profil de tolérance qui en fait des partenaires de choix, en association avec un autre INTI, pour constituer le socle (backbone) de nombreuses trithérapies, ou avec un ARV d’une autre classe pour construire une bithérapie (par exemple : darunavir/ritonavir + 3TC ou dolutégravir + 3TC).

L’abacavir (ABC) est bien toléré ; cependant, il ne doit pas être utilisé chez les patients porteur du marqueur génétique HLA B57-01, compte tenu d’un risque d’hypersensibilité grave avec survenue, dans les 6 premières semaines, de fièvre et d’éruption cutanée. En outre, ABC a été associé dans certaines études à un sur-risque d’évènement cardio-vasculaire, et il parait prudent d’envisager des alternatives thérapeutiques chez les patients à haut risque cardio-vasculaire.

Les ténofovir (TDF ou TAF) sont de loin les INTI les plus utilisés, combinés à 3TC ou FTC Leur tolérance clinique est bonne. Cependant, dans de rares cas (moins de 2%), le TDF peut endommager la fonction rénale (il faut surveiller la créatinine dans le sang). Par ailleurs, le TDF est associé à une déminéralisation osseuse plus importante que les autres ARV, sans qu’un risque plus élevé de fracture osseuse ait été clairement démontré. Ces inconvénients sont bien moins importants avec le TAF.

Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)

Trente ans après le début de l’ère des traitements antirétroviraux hautement actifs, les INNTI restent l’une des quatre classes majeures de l’arsenal thérapeutique dans l’infection à VIH.

Il s’agit, par ordre d’ancienneté d’apparition dans l’arsenal thérapeutique, de la névirapine (NVP), l’efavirenz (EFV), la rilpivirine (RPV), l’étravirine (ETV) et la doravirine (DOR).

Ces INNTI sont disponibles sous forme :

• de comprimés à une seule molécule :

NVP (Viramune®)

EFV (Sustiva®)

RPV (Edurant®)

ETV (Intelence®)

DOR (Pifeltro®)

• de comprimés en combinaison avec certains INTI (TDF, TAF, 3TC) :

TDF/3TC/EFV (Atripla®)

TDF/3TC/NVP (Triomune®)

TDF/FTC/RPV (Eviplera®)

TAF/FTC/RPV (Odefsey®)

TDF/3TC/DOR (Delstrigo®)

• de comprimés en association avec dolutégravir : DTG/RPV (Juluca®)

• la rilpivirine existe sous forme injectable (Rekambys®) administrée en intramusculaire tous les 2 mois.

Efficacité

Les INNTI sont de puissants antirétroviraux (réduction virale de plus de 1 log10). En revanche, ils ne sont pas actifs sur VIH-2.

Pharmacologie

Tous les INNTI, sauf la doravirine, induisent des interactions médicamenteuses, c’est-à-dire qu’administrés en même temps que d’autres médicaments :

• leur concentration sanguine peut augmenter et exposer alors à un risque de toxicité ;

• ou bien eux-mêmes peuvent diminuer les concentrations des médicaments associés et donc en réduire l’efficacité.

Tolérance

Leurs effets secondaires sont liés à une hypersensibilité, rare, qui apparait précocement (premières semaines du traitement) et qui doit conduire à leur interruption. D’autres effets concernent des troubles de la sphère neuropsychique : troubles du sommeil, rêves anormaux, troubles de l’humeur, dépression. En revanche, ils n’entrainent pas d’effets délétères rénaux, lipidiques et métaboliques ni une modification du poids, et sont adaptés à la prise au long cours.

Résistance

La barrière génétique des INNTI est faible à l’exception d’étravirine ou doravirine, les plus récemment développés. En cas de réplication persistante, des mutations de résistance émergent rapidement avec névirapine, efavirenz et rilpivirine notamment. Etravirine et doravirine peuvent perdre de leur efficacité en cas de mutations à névirapine, efavirenz, rilpivirine.

Les inhibiteurs de protéase (IP)

En 1996, l’arrivée de la classe des inhibiteurs de la protéase du VIH, puissants et actifs sur les virus résistants aux INTI, a marqué le début de l’ère des Highly Active Antiretroviral Therapies (HAART ou cART) et a révolutionné la thérapie. En 2022, cette classe d’ARV occupe toujours une place importante même si elle n’occupe plus le devant de la scène thérapeutique.

Les IP gardent l’immense avantage d’une barrière génétique à la résistance très élevée avec la persistance d’une activité durable. Leur chef de file, le darunavir (DRV) est très précieux en cas d’échec des premières lignes de traitement ou en cas de résistances multiples.

Les IP bloquent la phase tardive de la maturation virale : la protéase ne pouvant plus cliver les précurseurs, les nouveaux virus seront donc immatures et non infectieux.

Ils sont actifs sur les VIH-1 et 2.

Les concentrations sanguines des IP sont très variables. Aussi, pour permettre une plus grande stabilité des concentrations et minimiser les prises quotidiennes, les IP nécessitent d’être pharmacologiquement renforcés (boostés), soit par le ritonavir, soit par le cobicistat.

Ils induisent des interactions avec de nombreux médicaments, dont certains ARV. Il est important de vérifier les interactions potentielles avec les IP.

Les IP les plus anciens tels que indinavir (Crixivan®), saquinavir (Invirase®), nelfinavir (Viracept®) ne sont plus utilisés. Lopinavir/ritonavir (LPV/r), longtemps chef de file des IP car plus efficace et mieux toléré que les premières générations, est moins utilisé actuellement, sauf dans les pays du Sud où il est parfois plus facilement disponible que le darunavir.

Atazanavir (Reyataz®) peut s’utiliser avec ou sans boost. Combiné à des INI tels que RAL ou DTG, il permet d’augmenter la concentration de ces derniers par 2. Ceci est très utile en pratique pour s’assurer d’une concentration élevée d’INI, en particulier en cas de résistance.

Darunavir (DRV) : chef de file de la classe, DRV est l’IP le plus utilisé dans les pays sans restriction d’accès, en raison de son efficacité et de sa barrière génétique à la résistance particulièrement élevée.

Il peut s’utiliser en une prise quotidienne en l’absence de résistance ou en deux prises en cas de résistance aux IP.

Tolérance

Les IP peuvent occasionner des troubles digestifs (diarrhées, embarras gastrique), une augmentation du cholestérol et des triglycérides, un subictère (« jaunisse »).

Résistance

Les IP ont tous une barrière à la résistance élevée, c’est-à-dire une capacité importante à résister à la « résistance ». D’une part, l’acquisition de mutations par le virus est relativement lente en comparaison des INNTI ou des INTI. D’autre part, il faut plusieurs mutations pour impacter négativement leur efficacité.

Même s’ils ont souvent perdu leur place de troisième agent préféré en initiation de traitement au profit des INI, les IP, et en particulier DRV, constituent une classe très solide d’ARV, indispensables partenaires d’un traitement antirétroviral qui doit assurer une charge virale indétectable toute la vie. Leur robustesse virologique, leur souplesse pharmacologique avec l’utilisation possible de dosages plus faibles, leur efficacité dans des stratégies allégées en bithérapie IP + 3TC, constituent des atouts pour aller vers une adaptation plus grande des traitements ARV à l’individu.

Les inhibiteurs de l’intégrase (INI)

Le développement des inhibiteurs de l’intégrase du VIH (INI), une classe nouvelle d’ARV avec un mécanisme d’action innovant l’inhibition de l’intégration du VIH dans le noyau de la cellules infectée, débuté à la fin des années 1990 avec le raltégravir commercialisé en 2007, a permis de franchir une étape majeure dans la thérapeutique Actuellement, les INI constituent une classe majeure de l’arsenal thérapeutique et ont fait leur entrée dans toutes les recommandations mondiales, de l’initiation aux lignes ultérieures.

Il existe cinq médicaments actifs sur VIH-1 et VIH-2, par voie orale ou injectable (« Long Acting » en intramusculaire), en composé simple comme en combinaison fixe, en bi- ou mono-prise quotidienne, associés soit avec des INTI en bi- ou trithérapie soit avec un INNTI en bithérapie :

• raltégravir (Isentress®)

• elvitégravir /cobicistat combiné à TDF/FTC (Genvoya®)

• dolutégravir (Tivicay®), ABC/3TC/DTG (Triumeq®), DTG/3TC (Dovato®), DTG/RPV (Juluca®)

Efficacité

Les INI entraînent une décroissance rapide de la charge virale plasmatique, conduisant plus rapidement à son indétectabilité que les INNTI ou les IP.

Ils n’entrainent pas d’interactions majeures ni avec les autres ARV ni avec les médicaments associés.

Résistance

Les INI de première génération (RAL et EVG) ont une faible barrière génétique à la résistance. Les molécules de deuxième génération comme DTG ou BIC ont une barrière génétique élevée à la résistance avec très peu voire pas de résistance en cas d’échec à DTG chez les patients naïfs d’ARV. La barrière génétique à la résistance de CAB semble intermédiaire entre celles des INI de première et de deuxième génération.

Tolérance

Les INI sont bien tolérés avec peu (moins de 5%) d’effets secondaires nécessitant leur interruption. Des troubles neuropsychiques sont possibles : insomnie, cauchemars, troubles de la concentration, vertiges, maux de tête.

Des prises de poids parfois notables (entre 5 et 10 kg) ont été observées sous INI, en particulier avec DTG et BIC, moins avec RAL et peu avec EVG chez des patients en initiation de traitement. Ce phénomène est moins net chez des patients contrôlés virologiquement chez lesquels est introduit l’INI. Initialement impliqué dans des anomalies fœtales neurologiques chez les femmes enceintes, le DTG n’est maintenant plus contre-indiqué chez la femme enceinte compte tenu d’un ratio bénéfice /risque important.

Les inhibiteurs d’entrée

Les inhibiteurs de l’entrée du VIH dans les cellules cibles humaines se répartissent en plusieurs classes de molécules, chacune ayant un mécanisme de blocage spécifique d’une étape des différentes interactions entre constituants de l’enveloppe virale et de la surface cellulaire. Ce processus d’entrée complexe peut être divisé en trois étapes :

• attachement de la protéine d’enveloppe gp120 du VIH-1 au récepteur CD4 de la cellule cible,

• liaison de la gp120 à un corécepteur CCR5 ou CXCR4,

• ancrage du peptide de fusion de la protéine d’enveloppe gp41 du VIH-1 dans la membrane cellulaire et repliement de la gp41, aboutissant à la fusion des membranes virales et cellulaire.

Schéma des étapes d’entrée du VIH et des cibles des inhibiteurs d’entrée

Enfuvirtide (ENF ou T20)

L’enfuvirtide (Fuzeon®) est un peptide synthétique qui se fixe à la gp41, bloquant ainsi la fusion du VIH à la membrane du lymphocyte. ENF est administré par injection sous-cutanée, à raison de deux injections par jour. Sa puissance est de 1,5 à 2 log10 copies/ml. Si la tolérance générale d’ENF est bonne, la nécessité d’injections biquotidiennes a conduit à réserver ce médicament en association chez des patients en multi-échec en situation d’attente de nouvelles molécules ou en cas de besoin d’un traitement par voie injectable.

Maraviroc (MVC)

Le MVC (Celsentri®) est un inhibiteur du corécepteur CCR5. Il n’est actif que sur les souches de VIH dont le récepteur est le CCR5. Ce test de tropisme se fait sur l’ARN ou sur l’ADN VIH. La puissance antivirale de MVC est d’environ 1.5 log10. Il s’administre par voie orale et est bien toléré.

Fostemsavir

Récemment commercialisé, le fostemsavir (Rukobia®) agit au niveau de la gp120, glycoprotéine d’enveloppe du virus, et bloque la fixation du VIH sur le récepteur CD4, empêchant ainsi son entrée du VIH dans la cellule. Sa puissance antivirale est d’environ 1 log10. Il s’administre par voie orale. Son indication est réservée aux patients ayant une infection VIH-1 multi-résistante sans option de suppression virologique avec les traitements ARV courants.

Ibalizumab

Ibalizumab (Trogarzo®) est un anticorps monoclonal, indiqué en association avec d’autres ARV chez des patients en échec du fait d’une multi-résistance. Il empêche la fusion et l’entrée du VIH dans la cellule CD4.

Il s’administre par voie intraveineuse avec une dose de charge initiale (2 g) puis une perfusion toutes les 2 semaines (800 mg). Sa puissance est de 0,5 à 1,7 log10 copies/ml. Sa voie d’administration et son coût limitent son utilisation.

Médicaments en développement

La recherche en matière d’ARV continue fort heureusement de se développer, avec un focus essentiel sur les médicaments dits à longue durée.

Le plus avancé est un inhibiteur de capside de longue durée, le lenacapavir, actif sur VIH-1 et qui devrait l’être aussi sur VIH-2.

Le lenacapavir est un médicament puissant (>1,5 log10), actif sur les virus résistants aux autres ARV. Son avantage majeur est de pouvoir être administré en injection sous-cutanée tous les six mois après une phase courte d’administration orale.

Si son efficacité et sa bonne tolérance se confirment dans les essais en cours, de nouvelles perspectives de prise en charge seront ouvertes, tant en traitement qu’en prévention de l’infection VIH.

Dans le monde, les problèmes de santé mentale ont un retentissement important sur l’existence des personnes en termes de souffrance psychique, de retentissement sur la vie affective et professionnelle, d’augmentation des addictions, voire de la survenue de suicides. Cette situation a été aggravée par la pandémie de COVID-19, qui a contribué à une dégradation de l’état psychique des populations. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) rapporte une augmentation significative des problèmes de santé mentale dans la population générale au cours de la première année de la pandémie. En 2020, les cas de troubles dépressifs majeurs et de troubles anxieux ont augmenté respectivement de 27,6% et 25,6% dans le monde. Le jeune âge, le sexe féminin et les problèmes de santé préexistants sont des facteurs de risque souvent signalés.

Découvrir sa séropositivité au VIH

Découvrir sa séropositivité au VIH aujourd’hui reste un événement majeur, avec d’importantes conséquences dans sa vie quotidienne et dans la modification du lien aux autres. Être chroniquement atteint peut être bien supporté ou au contraire difficilement accepté. À l’extrême, il peut exister des problèmes d’observance des traitements, voire un déni de l’atteinte.

Selon que l’on habite dans les pays du Sud ou ceux du Nord, que l’on dispose d’un accès aux soins aisé ou non, que son orientation sexuelle est acceptée ou pas, les conséquences ne seront pas les mêmes. Pour certains, le poids de cette découverte va entrainer des répercussions psychiques douloureuses, dépression, anxiété, voire idées suicidaires. Ces troubles psychiques sont l’une des plus importantes comorbidités dans le cadre de l’infection par le VIH et leur prévalence est supérieure à celle retrouvée dans la population générale.

Certains découvrent aujourd’hui leur séropositivité sur un mode traumatique, lors d’un bilan pratiqué au début d’une grossesse ou au décours d’un parcours migratoire difficile. D’autres sont informés de leur atteinte à un stade tardif, à l’occasion d’une infection opportuniste ou d’une altération de leur état de santé. L’annonce de la séropositivité à certains migrants convoque chez eux des représentations de la maladie telle qu’elle est vécue dans leur pays. Les phénomènes de stigmatisation et de discrimination restent très présents, et l’ignorance concernant le VIH croit d’année en année, surtout chez les plus jeunes.

Certains HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) l’apprennent lors d’un test de dépistage de routine alors même qu’ils pensent n’avoir « presque » pas pris de risques. Certes, l’usage de la prophylaxie pré-exposition (PrEP), principalement utilisée dans cette population, a changé la donne mais elle reste sous-employée. En France, elle n’est utilisée que par environ 15% des personnes éligibles à son usage.

Vivre avec le VIH

Lorsqu’un patient est bien informé et pris en charge, l’amélioration des traitements, la restauration de l’immunité et l’acquisition d’une charge virale indétectable permettent assez rapidement un suivi allégé. Les liens avec l’hôpital (toujours vécu comme le lieu de la maladie grave) se distendent et les médecins de ville prennent le relais, ce qui contribue à banaliser l’infection. La prise d’un traitement quotidien vient rappeler la présence du VIH, mais cette contrainte existe aussi dans bien d’autres maladies chroniques.

Pour certains cependant, tous ces éléments positifs ne font pas sens. Le signifiant « sida » vient recouvrir leur vie de son ancien poids mortifère. L’idée qu’en arrêtant le traitement la mort serait rapide reste communément répandue et contribue au maintien de la perception d’une maladie « dangereuse ».

De facto, les conséquences de l’atteinte sur la vie privée sont importantes : comment le dire au partenaire, à l’entourage, à la famille ? Lors de la découverte, quel est le statut sérologique du partenaire, des enfants ? Aujourd’hui, beaucoup de personnes séropositives ne divulguent leur infection qu’à très peu de gens, craignant aussi bien la stigmatisation que la compassion ; en conséquence, l’infection devient de plus en plus invisible et anonyme.

La recherche d’un partenaire est pour certain(e)s un « parcours du combattant » qui peut entrainer un arrêt de la vie amoureuse et sexuelle. Il est important de rappeler le bénéfice majeur du contrôle de l’infection par le traitement, à savoir la non-transmissibilité du VIH, qui va rendre la vie sexuelle plus souriante.

Les fréquentes difficultés sociales et les conditions de vie, en particulier des patients immigrés, rendent malaisée la construction d’une famille. L'importance de la crise économique fragilise encore davantage les personnes en difficultés d'insertion.

Pour la plupart des migrants, le retour au pays d’origine devient impossible, tant les systèmes de soins locaux sont, la plupart du temps, défaillants ou vécus comme tels. Les liens familiaux sont altérés par l’éloignement, les familles sont souvent décomposées/ recomposées.

Aujourd’hui, les représentations sociales sont très paradoxales : il existe d’un côté un discours rassurant de « villes » ou de « pays » « sans sida », alors que pendant encore des dizaines d’années, les personnes atteintes vont devoir vivre avec le VIH. Ce discours accentue le fossé entre le Nord et le Sud, où l’on parle à présent de 4e épidémie.

Impacts psychosociaux des troubles psychiatriques

La dépression a été classée par l’OMS, en 2015, comme le plus grand contributeur mondial à l'incapacité : elle représente 7,5% de toutes les années vécues avec une incapacité (AVI). Les répercussions globales sont également coûteuses : l’OMS estime que le trouble dépressif caractérisé serait dès 2020 au premier rang de l’ensemble des maladies en termes de dépenses globales, directes et indirectes pour la société.

Les troubles psychiatriques ont de lourdes conséquences sur la qualité de vie et l’observance (oubli des prises de traitements, des consultations…). Ils entrainent une consommation plus fréquente de substances (licites ou illicites) telles l’alcool ou de substances psychoactives, dont les psychotropes. Ils peuvent engendrer une augmentation des prises de risques, avoir un retentissement sur la sexualité, des répercussions sur la vie affective, familiale, sociale et professionnelle, et une altération des capacités de travail. Enfin, les troubles dépressifs peuvent avoir des répercussions négatives en majorant les risques de discrimination à l’égard du patient (les troubles mentaux sont très stigmatisés) et en augmentant l’isolement et/ou la précarité.

Dépistage des troubles psychiatriques

Le dépistage passe avant tout par l’écoute du patient et le repérage précis des symptômes. Pendant la consultation, on recherche par exemple la tristesse de l’humeur, l’idée d’un avenir sombre, les troubles de la concentration, ou au contraire l’exaltation voire des idées délirantes. On interroge aussi le patient sur le retentissement des troubles dans la vie personnelle : vie affective, familiale, professionnelle… L’interrogatoire recherche également les antécédents, les épisodes antérieurs (prises en charges, traitements). Le dépistage des prises de toxiques et des addictions est fondamental.

Dépression

Dans la population générale, la fréquence des troubles dépressifs est élevée. Leur dépistage est négligé, la sensibilisation et la formation des personnels soignants est souvent insuffisante. L’absence de spécificité des signes cliniques (absence d’appétit, fatigue, troubles du sommeil, disparition de la libido…) rend le diagnostic difficile. De surcroit, au cours de l’infection par le VIH, ces signes peuvent avoir une cause somatique ou être liés aux effets indésirables des traitements antirétroviraux.

La dépression comporte une diversité de symptômes mais requiert des critères diagnostiques précis : une humeur dépressive avec un sentiment de tristesse, de vide, une perte d’intérêt et de l’abattement. Cette humeur dépressive est associée à une douleur morale profonde, une perte de l’estime de soi et un pessimisme majeur, parfois associé à des idées de culpabilité inappropriées. S’y ajoute une perte d’intérêt et du plaisir à l’égard des activités quotidiennes, même celles qui étaient habituellement plaisantes et, à l’extrême, des idées suicidaires. Des troubles cognitifs peuvent être associés, avec concentration et attention réduites, des troubles de l’aptitude à penser, ainsi que des manifestations physiques : ralentissement psychomoteur, perte d’énergie, troubles du sommeil, de l’appétit…

On estime que près d’un Français sur 5 (19% des Français de 15 à 75 ans, soit près de 8 millions de personnes) ont vécu ou vivront une dépression au cours de leur vie. Il est bien établi que les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) souffrent davantage de dépression que la population générale, à tous les stades de l’infection, même précoce. Si les études montrent une amélioration de l’état psychique (toutes symptomatologies confondues) chez la moitié des patients depuis la mise en place des traitements par multithérapie antirétrovirale, il reste de nombreux facteurs comme l’isolement ou les problèmes socio-économiques qui rendent la dépression fréquente.

Dans une étude de 2015 reprenant les données d’une vingtaine de publications, la prévalence moyenne de la dépression chez les PVVIH est estimée à 42%, le double de celle retrouvée en population générale].

Le taux de dépression est élevé dans des populations spécifiques. En dehors même de la séropositivité, les jeunes HSH (16-25 ans) sont les plus susceptibles de présenter un état dépressif et d’avoir des comportements sexuels à risque. Une étude italienne a diagnostiqué une dépression majeure chez 36,2% des injecteurs de drogues séropositifs examinés, à comparer avec une fréquence de 15,7% chez la même population séronégative pour le VIH. La pauvreté, l’absence de domicile jouent également un rôle important.

Les effets de la dépression sur l’activité sexuelle chez les PVVIH peuvent prendre deux formes : un accroissement de la libido accompagné d’une désinhibition des conduites sexuelles, ou une abstinence initiale suivie d’un réengagement dans une sexualité comportant éventuellement des prises de risque.

Une étude camerounaise rapporte qu’un patient sur 5 (20%) suivis dans un hôpital de jour de Bamenda présente des critères de dépression majeure et que 7% ont déjà souffert d’une dépression majeure l’année précédente. Mais seuls 33% des patients ont parlé de dépression avec leurs soignants et seulement 12% ont bénéficié d’un traitement efficace. Une telle fréquence de la dépression la situe proche de celles de la tuberculose et de l’hépatite B et suggère que sa prise en charge devrait être incluse dans les guides de l’OMS.

Aux États-Unis, les femmes noires PVVIH (les afro-américaines sont touchées de manière disproportionnée par le VIH au regard d’autres populations nord-américaines), vivant quotidiennement les micro-agressions racistes, la discrimination liée à la race et au VIH, souffrent pour 24% d’entre elles de dépression majeure.

Les PVVIH âgées souffrent particulièrement de dépression. Une étude effectuée à New York dans le cadre de la Research on Older Adults with HIV (ROAH) avec 914 séropositifs âgés de 50 ans (ou plus) a montré que 39,1% des participants présentaient des symptômes de dépression majeure. Celle-ci était significativement associée à la stigmatisation associée au VIH, à une solitude accrue, à une atteinte cognitive et à de bas niveaux d’énergie.

Troubles anxieux

Leur intensité va de l’anxiété diffuse à l’attaque de panique. Les troubles anxieux graves regroupent six entités cliniques : le trouble anxieux généralisé (TAG), le trouble panique avec ou sans agoraphobie, le trouble anxiété sociale, la phobie spécifique, le trouble obsessionnel compulsif (TOC) et l’état de stress post-traumatique (ESPT).

En population générale, la prévalence du TAG est de 5,1%, deux fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Être âgé de plus de 24 ans, être séparé, veuf, sans emploi sont des facteurs significativement associé au TAG. Ce trouble s’associe dans 90% des cas avec d’autres troubles psychiatriques. La majorité des patients rapporte un impact important sur leur vie, en particulier dans le domaine professionnel et la consommation de médicaments. Les symptômes comprenant des troubles somatoformes (sécheresse de la bouche, sensation de tension interne, de « souffle coupé », d’étouffement, paresthésies, éruptions dermatologiques), ou encore des symptômes allant de difficultés de concentration à l’idée de mort imminente. Certains symptômes évoquent une pathologie cardiaque (douleur ou gêne thoracique), gastrique (diarrhées, vomissements, nausées ou gênes abdominales), neurologique (sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide, tremblements, impression d’évanouissement) ou encore psychiatriques (déréalisation ou dépersonnalisation).

Les troubles anxieux peuvent être présents avant la séropositivité. Dans une étude sud-africaine portant sur 485 PVVIH, un tiers souffrait d’anxiété ou de troubles dépressifs avant même le test.

L’amélioration de l’état clinique des PVVIH dans les pays développés s’accompagne d’une diminution des états anxieux. Le trouble anxieux reste de 1,5 à 2 fois plus fréquent chez les PVVIH que dans la population générale. À Abidjan (Côte d’Ivoire), l’anxiété est retrouvée chez 31,5% des PVVIH et la dépression chez 9,7%.

Suicide

Avec plus d’un million de décès chaque année, le suicide est la 14e cause de mortalité dans le monde, et ce chiffre devrait augmenter de 50% pour en devenir la 12e cause d’ici 2030. Les trois quarts des suicides ont lieu dans les pays à faible revenu et à revenus intermédiaires. La plupart surviennent dans le contexte d’un trouble psychiatrique, en particulier la dépression. En population générale, on estime que le risque de suicide est multiplié par 30 au cours de l’épisode dépressif et que 10 à 20% des personnes souffrant de cette maladie meurent par suicide.

Le choc de l’annonce de la séropositivité VIH et le poids de la maladie chronique entrainent chez certains patients le désir de mourir. Passer à l’acte leur apparaît alors comme une solution, une délivrance. Dépister ces pensées de mort, les idées suicidaires et des antécédents de tentatives de suicide, est donc un enjeu majeur, même si ce sujet reste souvent difficile à aborder pour les patients mais aussi pour les soignants.

Certaines populations clés, marginalisées ou discriminées, appartenant à des minorités sexuelles sont particulièrement à risque. Une étude récente menée dans les systèmes de santé de la communauté LGB (Lesbian, Gay, Bisexual) rapporte que 20% des personnes appartenant à l’une de ces minorités sexuelles ont essayé de se suicider au cours de leur vie.

Cette question est étudiée depuis quelques années en Afrique, bien que le suicide y soit souvent caché, voire condamné. Les facteurs de stress les plus répandus sont le manque de soutien social, la peur de la divulgation/stigmatisation et les pressions socio-économiques. Comme souvent, la présence de troubles cognitifs est signalée dans le passage à l’acte suicidaire dans une étude sud-africaine. Le taux de prévalence des tentatives de suicide y est de 67,2 pour 100 000 avec un risque accru de tentatives de 13,33% à 18,87%.

Prise en charge

La prise en charge doit être pluridimensionnelle, associant traitement médicamenteux et psychothérapie. L’accès aux soins reste inégal car, dans de nombreux pays, il n’y a pas d’aide, ou très peu, pour les personnes ayant des troubles de santé mentale. Même dans les pays à revenu élevé, près de 50% des personnes ayant une dépression ne sont pas traitées, en particulier les personnes les plus démunies et les étrangers en situation précaire.

Le choix du traitement médicamenteux sera guidé par l’intensité des symptômes, l’état physique du patient, l’efficacité ou l’échec de traitements antérieurs, les effets secondaires des molécules.

On distingue ainsi les composés tricycliques, qui demeurent une référence, mais présentent des effets cholinergiques et une toxicité cardiaque ; les antidépresseurs de nouvelle génération, comme les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine ou ISRS, sont d’un maniement plus facile. Interviennent dans le choix, la forme galénique de la molécule (formes injectables, comprimés ou formes buvables), son coût journalier et les habitudes personnelles du prescripteur.

Mais la principale difficulté réside dans les interactions nombreuses des psychotropes avec les traitements antirétroviraux, particulièrement les inhibiteurs de protéase boostés, le ritonavir ou les INNTI. Seront privilégiées les stratégies utilisant des INI. On s’assurera auprès du médecin en charge du traitement antirétroviral de l’absence d’une interaction entre les antirétroviraux et les traitements antidépresseurs et anxiolytiques.

Vidéo : dialogue entre Christine Kafando et Françoise Linard

La PrEP correspond à l’utilisation de médicaments antirétroviraux à titre préventif chez des personnes séronégatives pour le VIH, mais à haut risque d’acquisition. La présence d’antirétroviraux avec une concentration suffisante au niveau des différentes portes d’entrée du virus (muqueuses génitales et anales) empêche l’infection.

PrEP orale : deux schémas de prise possibles

Deux schémas thérapeutiques ont été évalués en tant que PrEP orale : une prise continue ou une prise à la demande. La PrEP en continu consiste en la prise quotidienne à heure fixe d’un comprimé de PrEP. Il faut attendre 7 jours avant d’être considéré comme étant protégé contre le VIH. La PrEP à la demande nécessite la planification des rapports sexuels et consiste en la prise de : deux comprimés de PrEP 2 à 24 heures avant le rapport, puis un troisième comprimé 24 heures (± 2 heures) après la première prise et un quatrième et dernier comprimé 48 heures après la première prise. Si un rapport sexuel supplémentaire sans préservatif survient pendant cette période de trois jours, il faut continuer à prendre un comprimé par jour jusqu’à 48 heures après le dernier rapport sexuel à risque. La PrEP à la demande n’est recommandé que pour les hommes ayant des rapports sexuels entre hommes. Elle n’est pas possible chez les femmes, ni chez les hommes qui sont porteurs du virus de l’hépatite B (et qui devront obligatoirement prendre la PrEP de façon continue).

Schémas de prise de la PrEP orale

À l’heure actuelle, le seul médicament autorisé en France pour la PrEP est un comprimé qui associe deux antirétroviraux contre le VIH : l’emtricitabine (FTC) et le ténofovir disoproxil (TDF). Cette association de deux médicaments antirétroviraux a été initialement commercialisée sous la marque Truvada®. Elle est désormais disponible en versions génériques, produites par différents laboratoires. Dans d’autres pays du monde, d’autres combinaisons peuvent être utilisées comme le ténofovir (TDF) avec la lamivudine (3TC).

Historique des essais d’efficacité

Les premiers essais de PrEP ont été menés dans les années 2000. En 2010, les résultats de l’essai international Iprex qui concernait des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et des personnes transgenres et qui reposait sur une prise quotidienne d’un comprimé de TDF/FTC montraient une efficacité de 44 % pour réduire le risque d’acquisition du VIH par rapport au comprimé placebo. Cet effet modeste s’explique par une observance médiocre : on a détecté des traces de TDF/FTC dans le sang chez seulement 9 % des personnes qui ont été infectées au cours de l’essai. Plus important peut-être, cet essai montrait bien l’existence d’une corrélation forte entre adhésion au traitement et efficacité : quand les composés TDF et FTC étaient détectables dans le sang des participants, le niveau de protection atteignait 92 %.

En 2015, deux autres essais, IPERGAY et PROUD, ont montré une efficacité plus élevée encore, parmi des homosexuels masculins. L’essai PROUD de PrEP en continu et en ouvert, a montré une réduction du risque de séroconversion de 86 %. L’essai IPERGAY comparant la prise de TDF/FTC à la demande versus un placebo chez 400 participants a montré une réduction du risque de séroconversion de 86 %. Suite à la publication de ces résultats, l’OMS a intégré en 2015 la PrEP dans ses recommandations de traitement pour les populations dites « à risque substantiel », à savoir un risque d’infection annuel (incidence) de plus de 2 à 3 % en l’absence de PrEP. L’OMS reconnaît la PrEP comme méthode de prévention efficace contre les infections par le VIH par voies vaginale, rectale et pénienne. La France a décidé d’adopter une politique de mise à disposition de la PrEP dès janvier 2016. Les USA avaient déjà fait de même auparavant, dès juillet 2012. L’utilisation de la PrEP orale a été approuvée par de nombreuses agences sanitaires nationales, comme Santé Canada.

Si le schéma de prise à la demande a été recommandé en France dès 2016 pour les hommes cisgenres ayant des rapports sexuels entre hommes, il faudra attendre 2019 pour que cette recommandation soit reprise par l’OMS sous le nom de schéma de prise « 2-1-1 ». En pratique, pour les homosexuels masculins, les stratégies en continu et à la demande ont une efficacité similaire. Le choix s’effectuera en fonction de la fréquence des rapports à risque et on pourra passer d’une stratégie à une autre en fonction de l’exposition, par exemple saisonnière. En l’absence d’évidence pour d’autres populations, et les données suggérant que la pharmacocinétique du ténofovir est différente dans le tractus vaginal, le schéma à la demande n’est pas recommandé aujourd’hui pour les femmes et les personnes transgenres.

Suivi des personnes sous PrEP

La PrEP par TDF/FTC est globalement bien tolérée avec peu d’effets indésirables. La résistance médicamenteuse au TDF/FTC a été étudiée dans le cadre de stratégies de PrEP. D’abord, de rares cas d’infection par des souches de VIH résistantes au TDF/FTC (résistance primaire) malgré la prise de la PrEP et une bonne observance ont été documentés. Ensuite, des résistances acquises ont été sélectionnées lors d’infections par le VIH malgré la prise de la PrEP : (i) en cas de primo-infection si la PrEP a été initiée pendant la phase de séroconversion et (ii) en cas de mauvaise observance.

L’initiation de la PrEP nécessite donc un interrogatoire et un examen clinique minutieux à la recherche d’une exposition récente au VIH et de signes ou symptômes d’infection par le VIH aiguë. C’est d’autant plus important dans les pays du Sud que le dépistage du VIH y repose encore, le plus souvent, sur l’utilisation de tests rapides de troisième génération (recherche d’anticorps uniquement). L’utilisation de tests de dépistage de quatrième génération (recherche d’anticorps et d’antigènes) devrait être favorisée pour permettre la détection plus précoce d’une infection par le VIH.

Globalement, ce risque de survenue de résistance est faible, estimé à 1/1000 environ. En outre, les modélisations suggèrent que la PrEP impactera peu l’émergence des résistances aux antirétroviraux aussi bien au niveau de la population (grâce aux infections évitées par la PrEP) qu’au niveau des patients (<4 % des infections résistantes).

Globalement, la survenue d’infections sexuellement transmissibles (IST) est augmentée après la mise sous PrEP. En effet, plusieurs méta-analyses ont montré une augmentation modeste à importante des infections à gonocoque, chlamydia et syphilis avec une incidence jusqu’à 40 fois plus importante que chez des HSH ne prenant pas la PrEP. Une augmentation de l’incidence de ces infections a été confirmée de façon prospective chez 2891 HSH suivis pour PrEP en Australie. En revanche, la détection des IST était concentrée (76 %) sur un sous-groupe de 736 individus. Certains facteurs de risque comme un âge jeune, un nombre élevé de partenaires et le sexe en groupe ont été associés à la survenue de ces infections. Ces résultats sont en faveur d’une recherche régulière de ces IST chez les personnes sous PrEP. Par ailleurs, l’incidence des hépatites C aigues est importante chez les HSH sous PrEP, avec notamment des cas de ré-infection par le VHC après un premier épisode guéri, et doit conduire à des conseils réguliers sur la réduction des pratiques à risque et à la recherche régulière du virus de l’hépatite C.

Il importe également de rappeler que la PrEP ne protège pas contre les grossesses non désirées. L’utilisation d’une méthode contraceptive demeure donc fortement recommandée, en complément de la PrEP, aux personnes ne souhaitant pas d’enfant dans l’immédiat.

Lors de tous les essais cliniques, la PrEP était proposée dans le cadre d’un programme de prévention qui incluait dépistage et traitement d’infections sexuellement transmissibles, la vaccination contre le VHB et le VHA (pour les personnes non immunisées), ainsi que la distribution gratuite de préservatifs et un counseling continu sur les comportements à risque.

En pratique, une première consultation comportant un premier bilan de dépistage du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles (hépatites A, B et C, syphilis, chlamydia et gonocoque...) avec examen des organes génitaux et de l’anus à la recherche de lésions à HPV est recommandée ainsi qu’un bilan rénal. À réception des résultats, la PrEP peut être initiée chez les personnes non infectées par le VIH, n’ayant pas de contre-indication à la prise de TDF/FTC et donc la clairance de la créatine estimée est supérieure à 60 mL/min. Un suivi régulier avec bilan de dépistage du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles et recherche des effets indésirables est réalisé tous les mois, puis tous les 3 et éventuellement tous les 6 mois. Les consultations s’accompagnent d’une évaluation de l’observance et d’un counseling continu sur la réduction des risques. Les personnes porteuses du virus de l’hépatite B pourront bénéficier de la PrEP par TDF/FTC à condition de la prendre en continu, le schéma « à la demande » n’étant pas possible dans ce cas-là.

Vers une PrEP à longue durée d’action

De nouveaux outils de PrEP à longue durée d’action sont en cours de développement voire même de mise sur le marché en Europe ou aux États-Unis. Leur but est de pouvoir s’affranchir de la prise quotidienne d’un traitement et d’ainsi améliorer l’observance et la qualité de vie.

Concernant les anneaux vaginaux à base de dapivirine, deux essais cliniques contre placebo ont été conduits pour en évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi à long terme : The Ring Study et Aspire. Quelque 4 000 femmes, âgées de 18 à 45 ans, ont accepté de participer à ces essais en Afrique du Sud, au Malawi, en Ouganda et au Zimbabwe. L’utilisation de l’anneau vaginal réduit de 30 % en moyenne le risque d’infection par le VIH, soit bien moins que la PrEP orale dont l’efficacité est supérieure à 90 % en cas de bonne utilisation. Ce chiffre augmente avec la fréquence d’utilisation de l’anneau, sauf au sein du groupe des femmes âgées de 18 à 21 ans, pour lesquelles ce moyen de prévention s’avère inefficace.

Le comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’Agence européenne des médicaments a émis en 2020 un avis positif concernant l’anneau vaginal de dapivirine (25 mg), à renouveler tous les mois, en combinaison avec des pratiques sexuelles à moindre risque, lorsque la PrEP orale n’est pas utilisée, ne peut pas être utilisée ou n’est pas disponible. Par ailleurs, l’OMS recommande cet outil de prévention depuis juin 2021, avec des réserves quant à son efficacité chez les femmes de moins de 21 ans qui sont moins à même d’être observantes, et en soulignant l’importance d’évaluer l’acceptabilité de cet outil chez les femmes des populations clés, telles que les travailleuses du sexe.

Concernant la PrEP injectable à base de cabotégravir (une injection tous les deux mois), deux essais ont montré l’efficacité de cette dernière : l’essai HPTN 083 auprès de HSH et de femmes transgenres dans sept pays à travers le monde et l’étude HPTN 084 auprès de femmes cisgenres aux États-Unis. La PrEP injectable par cabotégravir serait 69 % à 89 % plus efficace que la PrEP orale quotidienne par TDF/FTC, en raison principalement d’une meilleure observance. Cependant, des effets secondaires non négligeables ont été rapportés et, surtout, la longue demi-vie du cabotégravir pourrait éventuellement être une source de problème en cas d’utilisation discontinue et d’injections à intervalles irréguliers. La PrEP injectable par cabotégravir a été autorisée aux États-Unis début 2022.

D’autres molécules à action prolongée sont en développement. A défaut de vaccin, la PrEP est disponible, une attitude positive, un outil majeur de l’arsenal de prévention. Elle doit être intégrée pour ceux et celles qui en ont besoin dans le panier de « biens » en santé sexuelle.

Pour aller plus loin

• Le site de l’association AIDES dédié à la PrEP :

• Le chapitre Prophylaxie préexposition (PrEP) du

• Vidéo : mini-lecture présentée à l’AFRAVIH 2020 :

Le genre désigne les processus et rapports sociaux qui divisent, polarisent et organisent l'humanité en différentes catégories de « sexe » et de « sexualité » (masculin/féminin, homme/femme, mâle/femelle, cisgenre/transgenre, intersexe/dyadique, homo/hétéro, etc.).

Le concept de genre est apparu au milieu du XXe siècle pour distinguer ce qui relèverait des dimensions sociales et culturelles dans la division sociale entre les sexes, en opposition à ce qui relèverait du biologique. C’est la fameuse formule « on ne naît pas femme : on le devient » de Simone de Beauvoir (dans son ouvrage Le Deuxième Sexe, publié en 1949).

Si le terme de genre est encore employé en ce sens, cette dichotomie social/biologique a depuis été remise en cause par plusieurs travaux scientifiques. Le genre est aujourd’hui une notion qui relève d’un champ de savoirs pluridisciplinaires : les études de genre.

L’expression « théorie du genre » n’est quant à elle pas utilisée dans le milieu académique. Il s’agit d’une expression popularisée au début des années 2000 par différents mouvements réactionnaires, notamment catholiques, d’opposition au mariage pour tous, à l’homoparentalité et aux transidentités.

Introduction aux études de genre

Les études de genre constituent un champ de recherche pluridisciplinaire (sociologie, anthropologie, histoire, psychologie, économie, sciences politiques, géographie…) qui étudie les rapports sociaux entre les sexes. Le genre y est considéré comme une construction sociale.

De manière générale, les études de genre proposent une démarche de réflexion, répertorient ce qui définit le masculin et le féminin dans différents lieux et à différentes époques, et s’interrogent sur la manière dont les normes de genre se reproduisent au point de sembler « naturelles ».

Le mot « études » est toujours employé au pluriel pour renvoyer à la diversité des travaux menés dans le domaine. Plusieurs courants de pensées co-existent.

Pour autant, on peut distinguer quatre dimensions analytiques principales, reprises notamment par Laure Bereni, Sébastien Chauvin, Alexandre Jaunait et Anne Revillard dans leur Introduction aux études sur le genre.

1. Le genre est une construction sociale. Les identités « sexuées » (homme/femme) et « sexuelles » (homosexuel/hétérosexuel) sont le produit non pas de processus biologiques mais la résultante de constructions sociales et culturelles qui varient à travers l’histoire et les sociétés. Ainsi, le genre construit les identités sociales des individus.

2. Le genre est un processus relationnel. On ne peut étudier ce qui relève des femmes et du féminin sans articuler l’analyse avec ce qui relève des hommes et du masculin, et inversement. Les caractères associés à chaque sexe sont en effet produits socialement dans une relation d’opposition : est considéré comme féminin ce qui n’est pas considéré comme masculin et inversement.

3. Le genre est un rapport de pouvoir. Il n’existerait pas de dominations naturelles. Les études de genre abordent ainsi les rapports entre hommes et femmes sous l’angle de rapports sociaux d’oppression et d’exploitation, constituant ainsi les individus en groupes dominants et dominés.

Le terme de normes de genre renvoie de fait aux normes dominantes, dans un contexte social et historique donné, qui définissent les rôles masculins et féminins, à savoir ce qu’est censé être/faire un homme et ce qu’est censée être/faire une femme. Les sociétés étant par nature hétérogènes plusieurs normes de genre peuvent simultanément co-exister.

Sexe « biologique »

On oppose souvent à la notion de genre celle de sexe biologique qui serait « naturel » et universellement défini. Pour autant, en biologie, il n’y a pas de définition unique du sexe biologique. En 2016, le CNRS titrait dans son journal « Combien y a-t-il de sexes ? ».

De manière synthétique, le sexe biologique est le résultat d’une histoire développemental de l’individu : ses différents niveaux ne se réalisent pas tous à la même période de la vie. On peut distinguer quatre temps forts :

1. la fécondation, quand un spermatozoïde rencontre un ovule, qui détermine le sexe chromosomique (deux chromosomes X pour les femmes, un chromosome X et un chromosome Y pour les hommes) ;

2. la vie intra-utérine pendant laquelle se développent les différents organes dont les gonades (ovaires pour les femmes, testicules pour les hommes) qui déterminent le sexe gonophorique ;

3. la naissance où est examiné le sexe périnéal (la partie visible des organes génitaux) qui va décider du sexe d’état civil ;

Mais tous ces mécanismes sont complexes et il n’y a pas forcément concordance entre ces différentes dimensions. Ainsi il peut exister des situations intermédiaires (par exemple les personnes atteintes du syndrome de Klinefelter peuvent avoir trois chromosomes sexuels : XXY). On parle alors de personnes intersexes.

Décrite chez de nombreux mammifères, l’intersexuation semble concerner de 1 à 2% des naissances dans l’espèce humaine. Ainsi, des millions d’individus ne correspondent pas aux deux formes types, à savoir la forme femelle (deux chromosomes X, des ovaires, une anatomie favorisant la grossesse et le développement fœtal, une poitrine…) et la forme mâle (un chromosome X et un Y, un pénis et des testicules, des canaux internes chargés d’assurer le transport de l’urine et du sperme…).

Les variations sont nombreuses et recouvrent un ensemble de réalités biomédicales diverses. Toutes les formes d’intersexuation ne sont pas forcément visibles. De nombreuses personnes sont ainsi intersexes sans le savoir.

Orientation sexuelle

De manière usuelle, l’orientation sexuelle désigne un mode durable d’attirance sexuelle pour les personnes du sexe opposé (hétérosexualité), du même sexe (homosexualité) ou des deux sexes (bisexualité). À cela on ajoute parfois l’asexualité pour désigner l’absence d’attirance sexuelle.

Le plus souvent, les enquêtes sur la sexualité distinguent trois grandes dimensions de l’orientation sexuelle :

• l’identité déclarée correspond à la manière dont les individus se décrivent eux-mêmes (Comment vous définiriez-vous ?) ;

• le pôle d’activité sexuelle correspond au sexe des partenaires sexuels déclarés sur une période de temps donnée (par exemple les 12 derniers mois ou la vie entière) et rend compte des pratiques des individus ;

• l’attirance sexuelle (Êtes-vous attiré·e uniquement par les hommes, principalement par les hommes mais aussi par les femmes, autant les hommes que les femmes, plutôt par les femmes, exclusivement par les femmes ?).

Ces différentes dimensions de l’orientation sexuelle ne se superposent pas. Les pratiques ne correspondent pas forcément aux attirances que l’on a ou à la manière de se définir. De même, ses différentes dimensions peuvent évoluer au cours de la vie.

On distingue parfois attirance sexuelle et attirance sentimentale ou romantique. Le fait d’être attiré sexuellement par un genre donné ne signifie pas pour autant que l’on envisage une vie de couple avec une personne de ce genre. Les personnes asexuelles, celles qui n’ont pas d’attirance sexuelle, peuvent tout à fait avoir une attirance romantique pour autrui.

Dans l’enquête Contexte de la sexualité en France (CSF) conduite en 2003, 3,9% des femmes interrogées et 4,0% des hommes interrogés avaient déclaré avoir déjà eu au moins un partenaire de même sexe au cours de leur vie ; respectivement 0,8% et 1,5% sur les douze derniers mois, et seulement 0,4% et 1,2% disaient avoir eu exclusivement des partenaires de même sexe au cours de la dernière année.

Les personnes ayant déclaré être attirées par des personnes de même sexe sans jamais avoir pratiqué sont relativement nombreuses : 3,7% des femmes et 1,5% des hommes.

Les pratiques sexuelles entre personnes de même sexe ont, de tout temps, existé, sur tous les continents. Dans le contexte africain, par exemple, la question de l’homosexualité est longtemps restée invisibilisée dans la réponse à l’épidémie de VIH. Pourtant, des travaux anthropologiques ont mis en évidence l’existence historique de pratiques homosexuelles, avant la période de colonisation, pendant la colonisation puis après les indépendances. Il faudra attendre le milieu des années 2000 pour que se développent des enquêtes quantitatives sur les homosexuels masculins en Afrique.

Identités de genre et transidentités

Le genre assigné à la naissance renvoie au genre attribué à un enfant à sa naissance. Il s’agit du genre déclaré à l’état civil et il est basé, le plus souvent, sur le sexe périnéal évoqué plus haut.

L’identité de genre renvoie quant à elle à la catégorie de genre à laquelle la personne estime appartenir, à la manière dont elle expérimente et vit son genre.

Pour une majorité d’individus, identité de genre et genre assigné à la naissance sont alignés : on parle alors de personnes cisgenres. À l’inverse, la transidentité désigne le non-alignement entre identité de genre et genre assigné à la naissance. On parle alors de personnes transgenres.

Les femmes trans sont des personnes assignées « homme » à la naissance et qui se définissent comme femmes. De manière symétrique, les hommes trans sont des personnes assignées « femme » à la naissance et qui se définissent comme hommes.

Certains individus ne se définissent ni strictement homme, ni strictement femme, mais entre les deux, un mélange des deux, ou aucun des deux. Plusieurs sous-identités existent (bigenre, pangenre, genderfluid, agenre…) que l’on peut regrouper sous le terme d’identités non binaires. L’expression troisième genre est également employée.

De manière générale, la non-binarité renvoie à un ensemble de conceptions du genre qui n’est pas limité à deux catégories mutuellement exclusives. Si les termes « transgenre » ou « non binaire » sont relativement récents, des cas de changements d'identité sont documentés depuis des milliers d'années et les identités de genre en dehors de la binarité sont fréquentes dans les civilisations non occidentales.

Diversité des identités

Nous l’avons vu, l’identité de genre des personnes n’est pas forcément alignée avec leur sexe assigné à la naissance, ce dernier pouvant également non aligné avec le sexe anatomique ou biologique, notamment pour les personnes intersexes.

On distingue également l’expression de genre qui renvoie à la façon dont on exprime un genre par sa manière de se comporter ou de s’habiller et la manière dont cela est socialement perçu.

Expression de genre et identité de genre ne sont pas la même chose : par exemple, un homme peut être « efféminé » sans pour autant se définir transgenre.

Identité de genre et expression de genre ne disent rien de l’orientation sexuelle d’une personne, que ce soit en termes d’identités, de pratiques ou d’attirance. Un homme trans peut se définir hétérosexuel, bisexuel ou homosexuel.

Il faut noter néanmoins que les termes homosexuels, bisexuels et hétérosexuels renvoient à une vision binaire du genre, d’où l’émergence du terme de pansexuel. La pansexualité se définit comme l'attirance sexuelle, émotionnelle, romantique ou spirituelle pour d'autres personnes sans considération de leur sexe biologique, de leur identité de genre, de leur expression de genre ou de leur orientation sexuelle.

Ainsi, orientation sexuelle et identité de genre renvoient à de multiples dimensions qui s’expriment chacune sous forme de continuums plutôt que de catégories fixes. De même, ces dimensions sont elles-mêmes des constructions sociales qui varient dans le temps et dans l’espace.

Par exemple, l’acronyme LGBT (lesbiennes, gays, bis, trans) a émergé dans les années 1990 dans les milieux militants pour traduire la pluralité des identités. Avec les différents mouvements d’affirmation (notamment en Amérique du Nord et en Europe), cet acronyme s’est élargi.

On peut par exemple croiser aujourd’hui la version 2SLGBTQQIAAP+ (two spirits, lesbienne, gay, bisexuel, transgenre, queer, questioning, intersexe, asexuel, allié, pansexuel, autre…). Et d’autres sous-groupes identitaires existent.

En 2021, une évolution du rainbow flag (drapeau arc-en-ciel des fiertés LGBT) est apparue, incluant les symboles du drapeau intersexe (rond violet sur fond doré), les couleurs de celui des transidentités (blanc, rose, bleu clair) et deux bandes marrons et noirs symbolisant l’antiracisme.

Enfin, il faut être vigilant, dans un monde globalisé, à ne pas interpréter toutes les identités de genre et d’orientation au prisme de catégories occidentales alors que les constructions identitaires de l’orientation sexuelle et du genre peuvent différer d’un pays à l’autre.

Dans des enquêtes menées en Afrique subsaharienne, la distinction entre expression de genre, identité de genre, rôle sexuel et orientation sexuelle restait floue pour une majorité des personnes interrogées. Dans de nombreux pays d’Afrique, il n’y a pas forcément incompatibilité à se définir comme « gay » ou « homosexuel » tout en se déclarant « femme » à une question sur l’identité de genre, là où dans d’autres contextes, une personne assignée « homme » à la naissance, mais se définissant comme « femme » et attirée par des hommes se définirait plutôt comme « hétérosexuelle » (en référence à son identité de genre).

Dans plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest, les questions sur l’identité de genre auraient plutôt tendance à refléter une orientation sexuelle genrée, c’est-à-dire une distinction du type ibbi/yoos ou woubi/yossi, termes wolofs utilisés pour distinguer respectivement celui censé jouer un rôle féminin (par extension, « passif ») et celui censé jouer un rôle masculin (par extension, « actif ») dans une relation homosexuelle masculine. Cela ne signifie pas pour autant que les identités LGBT n’existent pas en Afrique subsaharienne, les constructions identitaires et les mobilisations associatives étant aussi influencées par les échanges avec les communautés européennes et nord-américaines. Les catégories locales et les catégories globales de la sexualité peuvent tout à fait co-exister.

Les identités de genre et de sexualité sont diverses : elles varient selon les individus, les sociétés et les époques. Pouvoir vivre sereinement sa sexualité selon son/ses identités est une des composantes de la santé sexuelle. Comme le rappelle l’Organisation mondiale de la santé, « la santé sexuelle exige une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles agréables et sécuritaires, sans coercition, ni discrimination et ni violence. » De fait, la reconnaissance des identités de genre et de sexualité fait partie des droits humains fondamentaux. Les droits humains et sexuels de toutes les personnes doivent être respectés, protégés et réalisés.

Introduction

Empêcher la transmission du VIH d’un individu à un autre est un objectif majeur essentiel et fondamental, dans une maladie où il n’existe pas de vaccination préventive.

La prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME) a été l’une des premières priorités de la lutte contre l’épidémie de VIH/sida, dans les politiques de santé internationales comme dans les stratégies nationales. Et l’un des évènements majeurs des avancées de la thérapeutique a été, en 1994, la démonstration du bénéfice de l’AZT dans la réduction de cette transmission mère-enfant.

Dans les pays industrialisés, l’utilisation en routine des stratégies de dépistage, de prise en charge thérapeutique des femmes enceintes et le traitement prophylactique des enfants ont réduit drastiquement le taux de transmission mère-enfant (TME) du VIH, l’amenant à moins de 1 %. Ces progrès permettent d’envisager l’élimination de la TME du VIH également dans les pays en développement, même si subsistent encore de fortes disparités dans le monde, alarmantes.

Quelle est la situation ?

Les hépatites virales sont responsables d’environ 1,5 million de décès par an dans le monde. Ce chiffre tend à la hausse, au contraire de la mortalité liée au VIH, à la tuberculose ou au paludisme. La majorité de ces décès est due au virus de l’hépatite B, première cause de cancer du foie sur le plan global. L’hépatite C constitue la deuxième cause de décès, alors que la mortalité liée aux hépatites A et E est nettement moins élevée.

Le poids très important de la mortalité mondiale due à l’hépatites B, pour laquelle existe un vaccin très efficace, ainsi que les avancées scientifiques dans les domaines de la prévention et du traitement antiviral, ont conduit l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à mettre en place des stratégies visant à l’élimination des hépatites virales comme problème de santé publique majeur d’ici 2030. Cet objectif ambitieux implique une réduction de 65% de la mortalité liée aux hépatites virales et une réduction de 90% de l’apparition de nouvelles infections (Figure 1).

Quels sont les objectifs spécifiques d’élimination ?

L’élimination d’une maladie infectieuse transmissible passe par plusieurs conditions, qui deviennnent des cibles d’actions :

• la source de la contamination au niveau de l’individu

• le dépistage et le diagnostic

• le traitement.

Afin d’espérer l’élimination des hépatites virales d’ici 2030, des objectifs spécifiques doivent être atteints. Ceux-ci sont décrits dans la figure 2, et comprennent aussi bien des éléments liés à la prévention qu’au dépistage et au traitement des hépatites virales.

La partie orange foncé décrit l’état des lieux en 2015, l’année durant laquelle ont été fixés ces objectifs, et la partie orange clair la situation qui est visée pour 2030.

Ainsi , la couverture vaccinale des 3 doses d’immunisation pour le VHB se trouvait déjà au-dessus de 80% en 2015, proche des 90% visés pour 2030. Au contraire, seules 10% des personnes vivant avec le VHB avaient été diagnostiquées en 2015, alors que l’objectif se situe à 90% pour 2030.

De même la proportion des personnes traitées pour le VHB ou le VHC se trouvait encore au-dessous de 10% en 2015, alors que celle-ci devrait atteindre 80% des personnes éligibles en 2030.

La vaccination contre le VHB : une histoire à succès

La vaccination contre le VHB, disponible depuis 1982, fait partie des armes majeures de lutte contre les hépatites virales. Elle comprend 2 ou 3 doses de vaccin, selon l’âge auquel elle est administrée. Son implémentation à large échelle a été favorisée par son inclusion dans le programme étendu de vaccination (PEV) de l’OMS depuis 1997.

L’efficacité de cette vaccination a été démontrée dans de nombreux contextes, avec une diminution de la prévalence (c’est-à-dire la fréquence) de l’hépatite B chronique. Cela a pour conséquence favorable une réduction importante des complications liées au VHB, notamment de la survenue du cancer du foie qui apparaît, en l’absence de vaccination, après plusieurs années d’infection par le VHB .

La couverture vaccinale, c’est-à-dire la proportion de personnes vaccinées dans une population, s’est progressivement améliorée dans toutes les régions du monde, pour atteindre plus de 85% de la population mondiale en 2020. A la fin de l’année 2019, 189 (97%) pays avaient inclus la vaccination contre l’hépatite B dans leur schéma national de vaccination (Figure 3).

L’exemple le plus marquant est celui de Taiwan, premier pays à mettre en place une stratégie de vaccination universelle – c’est-à-dire celle de tous les individus – en 1984. La proportion des personnes de moins de 20 ans ayant une infection chronique au VHB est passée de 10% à 1% en 10 ans, et reste à moins de 1% depuis le début des années 2000. La survenue de cas de cancer du foie a été divisée par 5 chez les adolescents entre le début des années 1980 et 2004.

Récemment, les premières études provenant du continent africain montrent des avancées similaires. Au Malawi, la vaccination universelle contre le VHB débutée en 2004 a permis une forte réduction de la prévalence de l’hépatite B chronique : elle est passée de 5% chez les adolescents nés avant 2004 à 0,3% chez ceux nés après l’inclusion du vaccin VHB dans le programme national de vaccination.

Dans les pays qui connaissent un fort taux de transmission du VHB de la mère à l’enfant durant l’accouchement, le début de la vaccination du bébé contre le VHB à 6 semaines de vie est insuffisant. Il faut pouvoir vacciner dès la naissance pour diminuer le risque de tranmsission mère-enfant de manière significative, ce qui représente un grand défi pour de nombreux pays à ressources limitées (voir ci-dessous).

Quelles sont les principales barrières à l’élimination des hépatites virales?

Prévention de la transmission de la mère à l’enfant du VHB

Selon l’OMS, la prévalence de l’hépatite B chronique chez les enfants de moins de 5 ans reste élevée dans plusieurs régions du monde, comme indiqué dans la Figure 4. En Afrique, environ 3% des jeunes enfants avaient une hépatite B chronique en 2015, malgré la bonne couverture vaccinale contre le VHB dans la plupart des pays. Ces chiffres indiquent que la transmission a généralement eu lieu avant la vaccination à 6 semaines, notamment lors de l’accouchement. L’élimination des hépatites virales ne pourra donc pas être atteinte si les stratégies de prévention de la transmission mère-enfant du VHB ne sont pas améliorées.

Les interventions cruciales incluent la vaccination à la naissance ainsi qu’un traitement antiviral permettant d’empêcher la multiplication du VHB. On parle de contrôler la réplication virale du VHB pour aboutir à son indétectabilité chez les femmes à haut risque de transmission. L’implémentation d’une stratégie universelle de vaccination à la naissance reste trop embryonnaire dans de nombreux pays. Selon une étude récente, la couverture de la vaccination contre le VHB à la naissance s’élève à 1% des enfants nés en Afrique sub-saharienne.

Quelques pays ont fait des progrès notoires : le Cap-Vert a notamment annoncé une couverture nationale du vaccin contre le VHB à la naissance de 99% en 2019, notant que seuls 4 nouveaux-nés avaient dû attendre plus de 24h pour recevoir le vaccin en 2018.

Et pourtant cette vaccination contre le VHB n’est pas chère !

Malgré le faible coût de cette intervention (moins de 1 dollar par dose), les barrières à la vaccination à la naissance sont multiples :

• Accouchement au domicile : dans certains pays africains, une proportion importante des femmes accouchent en dehors des structures de soins, rendant difficile une vaccination le jour de la naissance ;

• Acceptabilité : dans certains contextes, le vaccin à la naissance n’est pas compatible avec les représentations culturelles, notamment avec l’idée qu’un nouveau-né est trop fragile pour tolérer un vaccin ;

• Volonté politique : bien que le cadre de lutte contre les hépatites virales de l’OMS Afrique pour 2016-2020 insistait sur la nécessité pour chacun des 47 pays d’avoir un plan de lutte contre les hépatites virales, seuls 21 (45%) d’entre eux en avaient établi un en 2021. Alors qu’au moins 25 pays auraient dû implémenter la vaccination à la naissance d’ici 2020, seuls 14 (30%) avaient atteint cet objectif en 2021.

Le progrès des différents pays en termes de stratégie de lutte contre les hépatites virales peut être suivi sur la .

Dépistage des virus de l’hépatite

Dépistage du VHB

L’accès au dépistage est une deuxième intervention capitale qui fait défaut dans la lutte contre les hépatites virales, malgré la disponibilité de tests de détection rapide.

Dans les pays où la fréquence de l’infection au VHB est très importante (de l’ordre de 10% de la population générale) un dépistage généralisé devrait s’appliquer. Or, moins de 1% des personnes vivant avec une hépatite B chronique en Afrique a pu accéder à un test diagnostique.

Parmi les raisons les plus importantes de cet échec se trouvent le manque de volonté politique et l’absence de prise en charge du coût de ces tests. En dehors du contexte de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH, les tests de dépistage du VHB et du VHC sont à la charge du patient dans la plupart des pays d’Afrique sub-saharienne. C’est ainsi que seule une minorité des femmes enceintes est testée pour le VHB, alors que le risque de transmission mère-enfant reste élevé.

Au Togo, par exemple, seules 35% des femmes enceintes évaluées dans le cadre d’une enquête nationale avaient été testées pour le VHB durant leur grossesse.

Comme souvent, les infections qui ne font pas de bruit cliniquement (asymptomatiques) ne constituent pas une priorité, tant pour la population que pour les gouvernements. L’éducation incessante des personnes et des soignants est essentielle.

Dépistage du VHC

La situation du dépistage du VHC est différente, car l’infection touche surtout des populations particulières, comme les usager de drogues injectables qui échangent des seringues contaminées par du sang. Comme l’épidémiologie du VHC est variable d’un contexte à l’autre, et souvent mal connue, la mise en place de stratégies de dépistage ciblé reste difficile.

Traitement antiviral de l’hépatite VHB

Le VHB est un virus à ADN qui s’intègre dans le noyau de la cellule hépatique. Son cycle très particulier de multiplication lui permet de persister au sein de celle-ci dans la très grande majorité des cas .

Le tenofovir est un médicament antiviral actif sur le VIH et le VHB. C’est le meilleur agent anti-VHB , puissant et pour lequel il n’existe pas de résistance du VHB .

Si celui-ci est disponible dans tous les pays dans le cadre des programmes nationaux de lutte contre le VIH, son coût reste à la charge du patient pour le traitement du VHB en l’absence d’une infection VIH. Le tenofovir doit être utilisé sans aucun doute en cas de maladie hépatique active et de complications comme la cirrhose.

Le prix élevé du traitement et la couverture insuffisante du dépistage du VHB font que moins de 10% des personnes ayant besoin d’un traitement antiviral contre le VHB y ont accès.

Ce qui complique un peu les choses est que l’intérêt de son utilisation à large échelle chez les personnes VHB positives asymptomatiques n’est pour l’instant pas établi.

Alors que la nécessité de sa prescription chez les personnes ayant une cirrhose ne fait aucun doute, il semble qu’une proportion significative des personnes vivant avec le VHB ne bénéficieraient pas directement d’une mise sous traitement précoce, au vu de la faible activité de leur infection.

Néanmoins, la plupart des données scientifiques à ce sujet proviennent d’Europe et d’Asie, et ne permettent donc pas de tirer des conclusions définitives pour le contexte africain.

Le récent changement de paradigme en Chine, avec la recommandation de traiter la quasi-totalité des personnes ayant une charge virale VHB détectable, remettra certainement à l’ordre du jour la discussion sur l’éligibilité au traitement antiviral.

Traitement de l’hépatite C

Le VHC quant à lui ne s’intègre pas dans le noyau de la cellule qu’il infecte. Il suffit donc de bloquer sa multiplication pour l’éliminer. Ainsi, il existe aujourd’hui plusieurs traitements combinant 2 médicaments antiviraux qui permettent de guérir plus de 95% des patients après 2 à 3 mois de traitement.

Mais malgré les avancées extraordinaires sur le plan des modalités et de l’efficacité des traitements contre le VHC, de réels progrès sur le plan global ne seront possibles qu’avec une réduction importante de leur prix. Même si l’accès aux médicaments génériques est garanti dans certains pays à faible revenu, cela n’est pas le cas pour la plupart des pays d’Afrique sub-saharienne.

Communication, formation, et volonté politique : une prise de conscience est urgente

L’importance d’une communication large et d’une qualité d’information adaptée est souvent négligée dans l’élaboration de stratégies de santé publique. En marge de la , plus de 200 acteurs de santé d’Afrique francophone ont répondu à la question : « Quelle sont les plus grands challenges dans la lutte contre le VHB dans votre pays ? ». Les résultats, décrits dans la Figure 5, montrent que le manque d’information au sein de la population générale, ainsi que le manque de connaissances et de formation des professionnels de santé figuraient parmi les barrières les plus importantes à l’élimination du VHB en Afrique francophone.

Le succès d’une stratégie visant à l’élimination des hépatites virales passe donc par l’élargissement de l’offre de formation spécifique à la prise en charge pour les personnels de santé, ainsi que par l’élaboration de stratégies de communication dans les médias pour informer la population générale. Ces différentes interventions ne sont possibles qu’avec la volonté politique des Etats et le soutien des autorités de santé publique.

Telle que definie par l'OMS la santé sexuelle et reproductive est un état de bien-être physique, affectif, mental et social, concernant tous les aspects de la sexualité et de la reproduction, et pas seulement l'absence de maladie, de dysfonctionnement ou d'infirmité.

La santé reproductive implique la possibilité d'avoir une sexualité responsable, satisfaisante et sûre ainsi que la liberté pour les personnes de choisir d'avoir des enfants si elles le souhaitent et quand elles le désirent.

L’enjeu en matière de contraception est de permettre à chacune et chacun d’accéder à une contraception adaptée à sa situation.

Au contraire des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), l’agenda 2030 en France des Objectifs de Développement Durable (ODD) fait de la promotion de l’égalité femmes-hommes un thème central du développement durable. L’ODD 5 lui est totalement consacré et plusieurs autres objectifs l’intègrent également dans le cadre de leurs cibles.

ODD 5 : Réaliser l’égalité des sexes et autonomiser toutes les femmes et les filles

Le cinquième objectif est spécifiquement dédié à l’autonomisation des filles et des femmes. Il concerne l’égalité entre les sexes et vise à mettre fin à toutes les formes de discriminations et de violences contre les femmes et les filles dans le monde entier. Les cibles définies concernent : la lutte contre les discriminations et contre les violences faites aux femmes, l’accès des femmes à des fonctions de direction et de décision et l’accès universel aux droits sexuels et reproductifs. Il agit en interrelation avec les 16 autres ODD : il permet la conception et la mise en œuvre de toutes les politiques publiques au prisme du genre et encourage la mise en place de politiques dédiées à la lutte contre les inégalités qui subsistent et nécessitent des mesures positives en faveur des femmes.

Garantir les droits et la santé sexuels et reproductifs (DSSR) : de nombreuses associations féministes tout comme d’autres acteurs de la société civile considèrent les DSSR comme la « clef de voûte » de l’émancipation féminine et du développement durable. Il s’agit d’un concept englobant qui repose sur le droit de disposer de son corps et de pouvoir décider librement pour tout ce qui relève de la sexualité et de la procréation. Il ne se limite donc pas au seul champ de la santé maternelle et recouvre d’autres aspects fondamentaux comme l’information et l’éducation à la sexualité, l’accès à la contraception, la prévention et le dépistage des maladies sexuellement transmissibles, etc.

Une Moitié de l'humanité souvent depourvues de ses droits humains

• Violences et pratiques néfastes : au cours de leur existence, on estime que jusqu’à 70% des femmes dans le monde sont confrontées à la violence physique ou sexuelle.

• Sur la planète, 1 fille sur 5 est mariée avant ses 18 ans. Dans les pays les moins avancés (PMA), cette proportion atteint 40%.

• 200 millions de femmes et de filles dans le monde ont subi des mutilations génitales féminines.

La fréquence trop élevée des grossesses non désirées

• Dans le monde

Les besoins non satisfaits des populations en matière de santé sexuelle et reproductive demeurent aujourd’hui immenses. Dans les pays en développement, près de 214 millions de femmes désireuses de prévenir une grossesse n’ont toujours pas accès à une contraception efficace ni à des services de qualité.

Ce manque d’accès aux services de planification familiale aboutit chaque année à 89 millions de grossesses non désirées dont plus d’1/4 (25 millions) sont interrompues dans le cadre d’avortements à risque. Ces interruptions de grossesse réalisées dans de mauvaises conditions sont à l’origine de près de 50 000 décès chaque année.

• En France

En France, le taux annuel d’IVG, reflet seulement partiel des grossesses non désirées, est de 234 000 en 2022.

La contraception

Subir une grossesse non désirée a toujours été un drame pour les femmes, motivant la mise en œuvre de nombreuses méthodes souvent folkloriques et peu efficaces pour s’en prémunir. Douches spermicides à base de vinaigre, thé vert, ciguë… Certaines étaient létales, d’autres pouvaient rendre les femmes infertiles. Les Égyptiennes auraient même, 3000 ans avant notre ère, utilisé des ovules spermicides à base de levain et d’excréments de crocodiles ; c’est également en Égypte que l’on trouve les premières références au préservatif masculin.

Les méthodes contraceptives ont évidemment évolué et on peut les classer aujourd’hui en méthodes contraceptives masculines et féminines, hormonales et non hormonales.

Pour les hommes, le préservatif reste la méthode la plus utilisée, mais on peut également pratiquer une stérilisation définitive en ligaturant les canaux déférents (conduits utilisés par le sperme) ou agir sur la synthèse des spermatozoïdes par la prise d’hormones ou le port de slips chauffants.

L’arsenal féminin est plus développé, et la charge mentale de la contraception incombe le plus souvent aux femmes.

• Méthodes locales : diaphragme, opérationnel depuis la fin du 19e siècle, préservatif féminin, ovules et éponges spermicides sont les méthodes dites barrières.

• Le stérilet, qu’il soit au cuivre ou hormonal, est une méthode mécanique dont le principal effet secondaire est d’augmenter le volume des règles.

• La pilule hormonale développée dans les années 1950, déclinée désormais sous de nombreuses formes : normo, mini, ou micro. Il s’agit de comprimés à avaler, avec ou sans oestrogènes ; patchs à coller ; anneaux vaginaux ou encore implants sous-cutanés.

• Enfin, tout comme les hommes, les femmes peuvent, en France depuis 2001, bénéficier d’une contraception définitive par ligature des trompes. Cet acte est accessible à toutes les femmes majeures, après un délai de réflexion de 4 mois.

Une bonne connaissance des antécédents des patientes permet de limiter les complications rares et graves de la pilule (embolie pulmonaire, AVC).

Effectivement la pilule hormonale souffre aujourd’hui d’un désamour de la part des jeunes, qui lui reprochent son caractère non naturel et ses complications, notamment ses effets sur le poids et la libido. De nombreuses jeunes femmes pensent qu’une grossesse ne peut survenir à l’occasion du premier rapport sexuel, ou en l’absence de pénétration ce qui est évidemment faux. Une grossesse non désirée peut aboutir à un avortement, source d’opprobre dans certaines familles, ou à une poursuite de la grossesse, sans que la jeune femme ou le jeune couple n’aient pris la mesure de l’impact de l’arrivée d’un enfant sur leurs vies.

Les rapports non protégés, notamment en cas de partenaires multiples, favorisent la transmission de maladies « sexuelles » comme le VIH, les hépatites ou les chlamydiae. Certaines de ces affections requièrent un traitement à vie, d’autres peuvent provoquer une infertilité ou certains cancers tels que le cancer du col de l’utérus. Heureusement, la vaccination des jeunes, filles et garçons, contre les papillomavirus (HPV) permet depuis plusieurs années de faire reculer cette affection.

L’avortement

Le recours à l’avortement est une pratique aussi ancienne que l’usage de la pilule, validé par certains médecins de la Grèce antique tels Soranos d’Ephèse, et c’est bien plus tard que les médecins catholiques ont condamné cet acte au motif que seul Dieu pouvait donner et reprendre la vie.

Cet anathème n’a pas empêché les femmes d’y recourir au risque de leur vie, auprès de matrones « faiseuses d’anges » (car les fœtus qui n’avaient jamais péché ne pouvaient que se retrouver au paradis) dans un premier temps, puis avec le soutien de médecins engagés auprès du MLAC (Mouvement pour la liberté de l’avortement et de la contraception) en toute illégalité.

Grâce à la pugnacité de Simone Veil, bien décidée à endiguer l’hécatombe due aux avortements clandestins, l’avortement est autorisé en France depuis la loi Veil de 1975, et les procédures se sont progressivement simplifiées (suppression du délai de réflexion et de l’obligation de rencontrer une conseillère conjugale) tandis que les délais légaux augmentaient. On peut aujourd’hui avorter jusqu’à 14 semaines de grossesse (16 semaines d’aménorrhée), et l’avortement est anonyme pour les mineures qui n’ont pas besoin de l’autorisation de leurs parents mais simplement de la présence d’un adulte de leur choix. L’IVG et tous les examens qui y sont liés sont pris en charge à 100%.

Différentes techniques sont proposées dans les centres d’orthogénie :

• Méthode médicamenteuse, qui repose sur l’utilisation de la pilule RU 480 et d’une prostaglandine telle que le Gymiso. Cette méthode est possible à domicile ou en établissement de santé jusqu’au terme de 9 semaines d’aménorrhée

• Méthode chirurgicale : elle consiste à aspirer le contenu de l’utérus au moyen d’une canule reliée à un appareil qui produit du vide, et peut être réalisée jusqu’à 16 semaines d’aménorrhée. En fonction du choix de la patiente et de l’organisation du centre, elle peut être réalisée sous anesthésie générale ou locale.

Avorter avec un accompagnement médical est une méthode sûre aux très rares complications. Mais dans les pays où l’avortement est réalisé clandestinement, dans un contexte non médicalisé, la mortalité des femmes reste préoccupante, et environ 30 à 50 000 femmes décèdent chaque année des suites de cet acte.

Procréation médicalement assistée (PMA)

Avoir du mal à concevoir au sein d'un couple a toujours été une véritable malédiction pour les femmes, qui en étaient rendues responsables. En effet ce n’est que récemment que l’infertilité masculine a commencé à être reconnue, explorée et traitée.

Être infertile pouvait vous valoir d’être répudiée, surtout en l’absence d’héritier mâle. C’est pourquoi de très nombreuses méthodes n’ont cessé de fleurir pour tenter de contrer ce mal : sources miraculeuses, fortifiants, talismans, sorcières…

La médecine a longtemps été très démunie, jusqu’à ce qu’en 1884 la première insémination artificielle avec donneur aboutisse à une naissance aux USA.

Les progrès se sont rapidement enchainés par la suite :

• utilisation de sperme congelé et création de banques de sperme à partir de 1970,

• début de la fécondation in vitro à la même époque aboutissant à la naissance en 1978 de Louise Brown au Royaume Uni, premier bébé né par cette technique, c’est-à-dire conçu dans une éprouvette à partir d’un ovule maternel et d’un spermatozoïde paternel, puis réimplanté au stade d’embryon dans l’utérus maternel,

• nous avons ensuite appris à injecter de force un spermatozoïde dans l’ovule en cas d’infertilité masculine sévère (ICSI), à congeler les embryons, puis les ovocytes, et les résultats de ces techniques n’ont cessé de s’améliorer : 30% de chances de grossesse par tentative en moyenne.

Ces progrès ont également permis de développer le diagnostic pré-implantatoire (DPI) qui permet de détecter des maladies génétiques graves avant de réimplanter un embryon, évitant ainsi de nombreux drames aux futurs parents.

L’assistance médicalisée à la procréation est une avancée médicale spectaculaire, mais pose désormais des problèmes éthiques difficiles à résoudre, notamment en ce qui concerne la gestation pour autrui (GPA), et la greffe d’utérus suscite de nombreux espoirs.

Pour en savoir plus

Pour trouver la contraception la plus adaptée :

Pour savoir que faire en cas d’oubli de pilule :

Le désir, le plaisir et le consentement sont des notions essentielles en matière de sexualité. Quand une personne ressent du désir, consent à une activité sexuelle et en tire du plaisir, l’expérience sexuelle vécue peut être satisfaisante et renforcer l’estime de soi, ainsi qu’une vision optimiste de la sexualité. En revanche, une expérience sexuelle imposée, par la menace ou la contrainte donc en l’absence de consentement, une absence de désir ou de plaisir entravent la possibilité d’une expérience sexuelle agréable et sont sources d’une mauvaise santé sexuelle, à l’origine d’une image de soi potentiellement dégradée.

Le désir sexuel

Aucune définition satisfaisante du désir sexuel ne fait consensus dans la communauté médicale. On peut, simplement, envisager le désir comme l’ensemble des forces qui poussent un individu vers un comportement sexuel, ou comme un appétit, une attirance, ou un état subjectif lié à la perception d’un besoin. Soulignons d’emblée qu’il s’agit bien de « perception d’un besoin » et non de besoin réel, le comportement sexuel humain n’étant pas irrépressible.

La notion de « motivation sexuelle » est parfois évoquée à la place du désir, et désigne les raisons qui nous font aller vers un comportement sexuel. Le désir peut être perçu comme la première étape de cette « motivation », un « starter » entrainant une excitation précédant l’activité sexuelle proprement dite.

Le désir est influencé par une multitude de facteurs, biologiques, psychologiques et sociaux (figure 1).

Les hormones sexuelles

Elles sont souvent citées comme une composante essentielle du désir. S’il est établi qu’un effondrement du taux sanguin de testostérone s’accompagne couramment, chez l’homme comme chez la femme, d’une diminution notable du désir, les liens entre hormones sexuelles féminines et désir sont plus complexes et mitigés par de nombreux autres facteurs.

Chez la femme, la dissociation des activités sexuelles des cycles menstruels est un élément essentiel, distinguant le désir humain du comportement sexuel des mammifères non-primates. En clair, le désir humain s’est affranchi du diktat de la reproduction, et rend toute comparaison avec les comportements sexuels des autres mammifères hasardeuse. De même, la dégradation de l’olfaction chez l’Homme, au cours de l’évolution, rend ce sens moins crucial dans le comportement sexuel humain car notre espèce est moins réceptive aux odeurs déclenchant une motivation sexuelle.

En revanche, le « système de récompense » (ensemble de circuits neuronaux favorisant la répétition de l’action qui l’a activé, donnant l’image d’un hamster qui tourne dans sa roue) et les zones érogènes sont des facteurs neurobiologiques essentiels de la motivation sexuelle chez les hominidés.

Au-delà de ces considérations biologiques, le désir humain est fortement influencé, pour ne pas dire conditionné, par des facteurs psychologiques liés à l’estime de soi, aux émotions, à l’imagination et aux fantasmes, et par des facteurs sociologiques tels que la pression du groupe ou le conformisme (ou la permissivité) de l’entourage. S’ajoutent à ces facteurs les événements de vie, l’état de santé, certains médicaments, ou encore tout élément biographique (sexualité non-consentie par exemple) pouvant avoir des conséquences sur les représentations liées à la sexualité.

Ainsi, le désir sexuel humain est complexe et multifactoriel. Il est aussi très variable au cours du temps, et d’un individu à l’autre. Dans le cadre d’une consultation, tous ces éléments doivent être discutés et évalués, notamment si la personne se plaint d’une baisse ou d’une absence de désir sexuel.

Soulignons enfin qu’un désir sexuel fréquent ou une absence de désir sexuel ne définissent pas, à eux seuls, des entités pathologiques. La souffrance personnelle ou interpersonnelle liée à ces situations orientera, ou non, vers le caractère pathologique de ces états.

En clair, on peut être en très bonne santé sexuelle et ne pas éprouver de désir sexuel, si l’on n’en souffre pas !

Le plaisir sexuel

Le plaisir sexuel est un sentiment de satisfaction, de contentement qui résulte d’une activité sexuelle. Il peut être atteint de différentes manières, seul ou avec partenaire(s) et peut varier en intensité et en durée.

Le plaisir sexuel est souvent associé à la stimulation des organes sexuels et peut être influencé par des facteurs tels que la confiance en soi, la relation avec le partenaire, les attentes et les expériences passées.

Pour la plupart des individus, l’accumulation des tensions sexuelles au cours d’une activité sexuelle solitaire ou avec partenaire mène au déclenchement de l’orgasme.

L’orgasme est généralement décrit comme une sensation de grand plaisir. On parle parfois de « point culminant du plaisir », ce qui est subjectif car le ressenti dans l’activité sexuelle avant l’orgasme peut être tout aussi agréable, voire plus agréable.

D’un point de vue neurophysiologique, le plaisir sexuel est mal connu car peu étudié. De manière générale, le plaisir implique de nombreuses structures cérébrales, dont les aires corticales orbitofrontale, cingulaire et insulaire, et des structures sous-corticales donc situées « en profondeur » dans le cerveau. Le « système de récompense » est évidemment impliqué au même titre qu’il l’est dans le désir sexuel. Quant à l’orgasme, il se caractérise par une série de contractions rapprochées et rythmées déclenchant le relâchement des tensions neuromusculaires accumulées jusqu’ici.

Au moment de l’orgasme,

• chez les personnes ayant un vagin, des contractions involontaires surviennent au niveau de ce vagin et d’autres muscles de la région génitale notamment ceux de l’utérus et de l’anus.

• chez les personnes ayant un pénis, l’imminence de l’orgasme est ressentie lorsque l’éjaculation semble inévitable et ne peut plus être retenue. Les contractions qui ont lieu, notamment le long du pénis, entrainent l’expulsion du sperme. L’éjaculation et l’orgasme arrivent au même moment, mais il faut souligner que ces deux phénomènes sont distincts et qu’un orgasme peut être présent sans éjaculation (par exemple chez les hommes ayant subi une ablation de la prostate). Dans tous les cas, l’orgasme s’accompagne d’une accélération du rythme cardiaque.

D’un point de vue sociologique, la quête de l’orgasme alimente les représentations sur la sexualité, et, plus particulièrement, d’un orgasme qui serait simultané pour les partenaires. Cette tendance réduit souvent le plaisir sexuel à l’orgasme, ce qui est une vision très parcellaire de la sexualité humaine.

Le consentement

Le consentement est un élément fondamental de la santé sexuelle. Dans la définition de la santé sexuelle donnée par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), il est bien précisé : « La santé sexuelle exige une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles agréables et sécuritaires, sans coercition, ni discrimination et ni violence. Pour atteindre et maintenir une bonne santé sexuelle, les Droits Humains et Droits sexuels de toutes les personnes doivent être respectés, protégés et réalisés ».

Le consentement sexuel est un accord libre et volontaire donné par toutes les personnes impliquées dans l'activité sexuelle. Le consentement doit être explicite, révocable et donné sans pression, contrainte ou menace.

Ainsi, le consentement ne peut pas être donné si une personne est incapable de comprendre la nature de l'activité sexuelle, comme dans le cas d'une personne en état d'ébriété, sous l'emprise de drogues ou souffrant de troubles mentaux. Ce consentement peut être retiré à tout moment et ce retrait doit être respecté immédiatement. Les partenaires sexuels doivent être attentifs aux signaux de retrait du consentement, explicites et implicites, verbaux et non-verbaux, et être prêts à arrêter ou à modifier l'activité sexuelle en conséquence.

La loi d’un pays fixe généralement l’âge en-dessous duquel un enfant ou un adolescent n’est pas en mesure d’exprimer un consentement.

En France, la loi du 21 avril 2021 « visant à protéger les mineurs des crimes et délits sexuels et de l'inceste » fixe l’âge de 15 ans en dessous duquel il ne peut y avoir consentement avec un adulte à partir du moment où la différence d'âge dépasse 5 ans. Cet âge passe à 18 ans en cas d'inceste.

Un abus sexuel peut être un attouchement ou un viol (pénétration vaginale, anale ou buccale effectuée par le sexe, les doigts, une autre partie du corps ou par un objet) sans consentement, par menace, surprise (dans ce cas, la victime est trompée par la ruse de l’agresseur), contrainte ou violence.

La prise en charge d’une personne victime d’abus sexuel doit être irréprochable et ne pas ajouter de traumatisme supplémentaire pour la victime. Accueillir et informer la victime, assurer une prise en charge médicale optimale ne répétant pas les examens génitaux, souvent traumatisants, prévenir les risques infectieux et la grossesse, les risques de séquelles psychologiques, préciser les faits afin de rédiger un certificat qui sera un élément clé du fonctionnement judiciaire sont des étapes clés qui requièrent un grand professionnalisme et incitent à la constitution de centres d’accueil par des équipes pluridisciplinaires formées à cet exercice particulier.

Au cours des dernières années, le développement des réseaux sociaux a favorisé l’émergence de nouveaux comportements sexuellement abusifs ayant comme victimes principales les adolescents et les jeunes adultes : la cybermanipulation, la cyberprédation et l’autoproduction, par des personnes mineures, de matériel érotique ou pornographique. Ces situations rendent la question du consentement encore plus complexe, un adolescent pouvant consentir à envoyer une photographie intime à une personne ciblée mais prenant le risque de la voir diffusée à un plus large public sans son consentement.

Aussi, l’éducation sexuelle sur le consentement doit être une priorité pour les enfants et adolescents, pour leur permettre de mieux protéger leur intimité et leur estime de soi.

Vidéo sur le consentement, "Thé et consentement" :

Le modèle en quatre phases de Masters et Johnson

Comment ces notions de désir, plaisir et consentement s’articulent-elles au cours d’un comportement sexuel ?

Les travaux de Masters et Johnson dans les années 1950 reposent sur l’observation systématique de milliers d’actes sexuels et ont permis de décrire le cycle de réponse sexuelle selon un modèle en quatre phases : l'excitation, le plateau, l’orgasme et la résolution (figure 2).

La phase d’excitation commence avec les premières stimulations sexuelles et se caractérise par l’augmentation progressive de la tension musculaire, du rythme cardiaque et de la tension artérielle. La lubrification vaginale ou l’érection du pénis interviennent au cours de cette phase.

La phase de plateau représente la poursuite de l’évolution de la tension sexuelle et des manifestations physiologiques amorcées dans la phase précédente. Plus elle se prolonge, plus elle constitue une source majeure d’excitation et de plaisir. Elle s’inscrit dans la continuité de la phase précédente et s’accompagne d’un gonflement des parois du premier tiers externe du vagin qui se resserrent et constituent la « plateforme orgasmique ». Le pénis maintient, lui, son érection pendant cette phase, avec d’autres manifestations telles l’émission d’un liquide translucide par les glandes de Cowper (ou bulbo-urétrales) et l’augmentation du volume des testicules qui remontent vers le bassin.

La phase d’orgasme a été décrite et est suivie d’une phase de résolution, après les dernières contractions orgasmiques, avec retour à la normale des paramètres physiologiques (notamment rythme cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire) et des organes génitaux.

Ces phases suivent donc un désir ou une motivation sexuelle et s’accompagnent d’un consentement explicite des personnes engagées dans l’activité sexuelle, consentement qui peut être retiré à tout moment sans justification particulière.

Ce modèle permet d’articuler les notions de désir, plaisir et consentement en insistant sur plusieurs points :

• le désir précède la première phase et incite à s’engager dans un comportement sexuel. Il est maintenu pendant l’activité sexuelle pour s’effacer pendant la phase de résolution.

• le plaisir est présent, de manière plus ou moins constante ou intense, à toutes les phases de ce modèle, laissant la place à la phase de résolution à un sentiment d’apaisement et de détente.

• le consentement des partenaires engagés dans une activité sexuelle peut être retiré à tout moment pendant ces phases. Le retrait de ce consentement doit s’accompagner d’un arrêt immédiat de l’activité sexuelle, sinon il s’agit d’un abus sexuel commis au détriment de la personne qui a retiré son consentement.

Le désir sexuel, le plaisir sexuel et le consentement sont donc interconnectés. Le désir sexuel peut conduire à l'activité sexuelle, qui peut à son tour entraîner du plaisir sexuel. Cependant, le plaisir sexuel ne peut être atteint que si toutes les parties impliquées ont donné leur consentement libre et éclairé. Le consentement est donc une condition préalable à toute activité sexuelle satisfaisante et respectueuse.

Malheureusement, il y a encore de nombreux cas d'activité sexuelle non consentie, tels que le viol et les agressions sexuelles, qui sont souvent motivés par le désir sexuel d'une personne sans tenir compte du consentement de l'autre partie.

Il est également important de comprendre que le désir sexuel, le plaisir sexuel et le consentement peuvent être affectés par des facteurs tels que l’identité de genre, ou l'orientation sexuelle.

Par exemple, un adolescent éprouvant du désir pour des personnes de même sexe pourra être amené à étouffer ce désir, percevant de son entourage qu’une attirance pour le sexe opposé est attendue de lui. Par la suite, il peut avoir des difficultés à cerner son propre désir, ne sachant plus vraiment ce qu’il ressent, même adulte. De même, une adolescente attirée par des personnes de même sexe pourra « lutter » contre son propre désir et s’obliger, par exemple, à avoir des relations avec des personnes de sexe masculin, pour être conforme aux attendus de son entourage. Cette situation risque de brouiller ses repères de consentement, puisqu’elle consent à avoir des relations sans désir. Un dernier exemple concerne le consentement des femmes mariées, qui penseront parfois, par la culture qu’elles ont reçue, qu’elles doivent toujours consentir aux désirs de leur mari et accomplir leur « devoir conjugal », parce qu’elles sont de sexe féminin donc « soumises » à l’homme dans les représentations dans lesquelles elles évoluent. Le mariage n’est pas un « accord pour consentement permanent », et le viol conjugal (rapport sexuel imposé au sein d’un couple marié) est un crime passible d’emprisonnement en France.

Ainsi, les stéréotypes de genre et les attentes sociales peuvent avoir un impact sur la façon dont une personne perçoit son désir sexuel et son plaisir sexuel, ainsi que sur sa capacité à donner ou à recevoir un consentement éclairé.

Pour aller plus loin :

Santé sexuelle par l’OMS :

Médecine sexuelle, fondements et pratiques. Frédérique Courtois, Mireille Bonierbale. Chapitre « Évaluation en médecine sexuelle », Marie-Hélène Colson. Edition Lavoisier, 2016.

Ressources disponibles sur

L’abus sexuel : discussion de la définition, éléments de diagnostic et de prévention.

En juin 2011, le magazine britannique The Economist titrait en une avec une question provocatrice : « The end of AIDS? ». Un long article revenait, trente ans après les premiers cas de sida identifiés, sur les progrès liés aux traitements et à la prévention, en particulier grâce aux antirétroviraux (ARV).

Un an plus tard, Diane Havlir et Chris Beyrer signaient dans la revue médicale The New England Journal of Medicine un éditorial intitulé « The Beginning of the End of AIDS ? ». Les résultats des recherches menées au cours de la décennie précédente, tant dans le domaine de la prévention que du soin, laissaient en effet entrevoir une lumière au bout du tunnel : la fin de l’épidémie devenait, selon ces deux scientifique américains, un objectif envisageable à moyen terme.

Qu’entend-on par fin du sida ?

De la même façon qu’on considère souvent le VIH/sida comme une maladie exceptionnelle (par sa gravité, sa dimension mondiale, ses implications sociales et politiques), l’histoire de la riposte internationale contre la pandémie est impressionnante : jamais une maladie n’avait provoqué une telle mobilisation sur la scène internationale, jusqu’à la pandémie de Covid-19.

Au-delà de l’analyse des dynamiques locales ou nationales que l’épidémie a suscitées, nous proposons ici de concentrer plus spécifiquement notre attention sur la dimension internationale, voire mondiale de la riposte au VIH/sida.

Après avoir analysé les spécificités de cette riposte, ce qui la caractérise par rapport à d’autres et les grandes étapes qui ont marqué son histoire, nous mettrons l’accent sur deux aspects spécifiques de la lutte contre le sida au niveau international : la façon dont elle s’est progressivement organisée, et son mode de financement.

Vidéo : les grandes périodes de la riposte internationale contre le VIH

La prévention primaire de l’infection à VIH vise à réduire la transmission du virus d’une personne infectée à un individu non infecté et donc à éviter de nouvelles infections.

La réduction des nouvelles infections est essentielle pour espérer atteindre le contrôle de l’épidémie. En quatre décennies, les moyens de prévention à notre disposition ont fortement évolué.

Ils concernent les différentes voies de transmission du virus :

1. transmission par voie sanguine ;

2. transmission de la mère à l’enfant ;

3. transmission par voie sexuelle.

Prévention de la transmission sanguine

La transmission sanguine a été fortement réduite grâce (i) aux procédures sécuritaires mises en place dans le cadre du don du sang et, en particulier, le repérage préalable des donneurs à risque et le dépistage biologique systématique des échantillons prélevés ; (ii) au recours à du matériel d’injection à usage unique dans le milieu médical ; (iii) aux programmes de réduction des risques visant les consommateurs de drogue par voie injectable, dont les programmes d’échange de seringues et l’accès à la méthadone.

Prévention de la transmission de la mère à l’enfant

Concernant la prévention de la transmission de la mère à l’enfant, qui peut avoir lieu pendant la grossesse, l’accouchement et/ou l’allaitement, les antirétroviraux ont permis de réduire le taux de transmission, qui est de plus de 25 % en l’absence de toute intervention, à moins de 1% lorsque les combinaisons d’ARV sont utilisées le plus longtemps possible pendant ces trois périodes à risque.

En Europe, on parle même déjà d’une « élimination virtuelle » de la transmission mère-enfant, comme en Grande-Bretagne où ce taux était inférieur à 0,5 % à l’échelle nationale dès 2010-2011. Cependant, si les outils sont connus et disponibles, leur mise en œuvre dans les pays à ressources limitées reste difficile : bon nombre de mères et d’enfants ne bénéficient pas d’une prise en charge.

Prévention de la transmission sexuelle

Pendant longtemps, la prévention sexuelle a été envisagée principalement sous l’angle des politiques dites ‘ABC’ : Abstinence ; fidélité (Be faithful en anglais) et Condom (préservatif). Il s’agissait donc avant tout de modifier les comportements individuels, et ce de manière durable.

Les programmes centrés principalement, voire exclusivement, sur l’abstinence, en particulier sous l’impulsion du programme gouvernemental américain Pepfar, ont fait l’objet de nombreuses critiques. Leur efficacité n’a pas été démontrée scientifiquement et ils se sont avérés inadaptés aux besoins des populations. Le financement de ces programmes était avant tout motivé par des enjeux moraux et non de santé publique. Au mieux, l’abstinence peut constituer une stratégie à court terme dans certaines circonstances individuelles, mais n’est pas un moyen de prévention à moyen ou long terme pour la très grande majorité de la population en âge d’activité sexuelle et reproductive.

La fidélité, comme stratégie de prévention, ne s’avère quant à elle efficace que dans le cadre d’une relation stable et à condition qu’elle soit appliquée par les deux partenaires. Or, plusieurs travaux ont montré dans différents contextes des contaminations intracouples liées au fait que l’un des partenaires s’était infecté en dehors du couple. Des travaux en Zambie et au Rwanda ont estimé que la majorité des contaminations hétérosexuelles avaient lieu au sein d’un couple marié. Une monogamie unilatérale est inefficiente quand il n’y a pas prise en compte de l’existence de relations concomitantes dans un contexte de réseaux sexuels interconnectés.

Le préservatif, utilisé systématiquement et de manière adéquate, constitue un outil de prévention efficace, comme cela a été démontré très tôt dans l’épidémie. Cependant, son utilisation est rarement parfaite. Une observance de 100% pour le préservatif pour tous les actes sexuels tout au long d’une vie est un enjeu quasi impossible à l’échelle de la planète pour les deux sexes. Les femmes ont rarement l’opportunité de négocier l’usage d’un préservatif.

Outre une acceptabilité limitée dans plusieurs contextes, en particulier quand il s’oppose à un désir d’enfant, la fiabilité du préservatif n’est pas parfaite. Une méta-analyse a estimé que l’efficacité du préservatif était de l’ordre de 80% en comparant, dans différentes cohortes, les taux d’infection observés entre les personnes déclarant utiliser systématiquement le préservatif et celles déclarant ne jamais l’utiliser. Mais si le préservatif a été plutôt bien adopté par certaines populations, comme les travailleuses du sexe ou les jeunes au début de leur vie sexuelle, son utilisation dans les relations stables reste le plus souvent faible.

Au cours des années 2000, la « boîte à outils » de la prévention s’est élargie progressivement, avec le développement de nouveaux outils comme la mise au point, l’évaluation et la diffusion du préservatif féminin, une importance plus grande accordée aux facteurs structurels (contexte légal, stigmatisation sociale, facteurs politiques, organisation du système de soins…) ainsi qu’au conseil et dépistage ou encore au contrôle des infections sexuellement transmissibles (IST).

Circoncision masculine

Dès les années 1990, un lien entre circoncision masculine et moindre transmission du VIH était suspecté. Il faudra attendre néanmoins 2005 pour que la dimension préventive de la circoncision masculine soit démontrée par des essais cliniques contrôlés et randomisés. Trois essais vont aboutir à la même conclusion : la circoncision masculine médicalisée réduit de 50 à 60% le risque de transmission hétérosexuelle du VIH de la femme vers l’homme. Ces résultats conduiront l’Onusida à recommander la mise en œuvre de programmes de circoncision volontaire et médicalisée dans les pays à haute prévalence, principalement en Afrique australe et de l’Est. Le gouvernement américain sera le principal effecteur de cette politique en soutenant très largement ces programmes sous l’égide du Pepfar.

Mais si la circoncision masculine médicalisée peut être acceptable et avoir un impact populationnel démontré sur le moyen et long terme, elle a été l’objet à ses débuts de nombreux débats. En effet, si elle peut constituer un outil de santé publique à l’échelle populationnelle, elle ne représente pas pour les hommes un outil de contrôle des prises de risque au quotidien, à l’échelle de chaque rapport sexuel comme peut l’être le préservatif. Quant aux femmes, elles ne bénéficient du rôle protecteur de la circoncision que par effet « boomerang ».

Antirétroviraux et transmission sexuelle du VIH

Les quinze dernières années ont permis la mise au point d’interventions biomédicales d’une très grande efficacité.

- Le traitement post-exposition (TPE) encore appelé « traitement d’urgence ». Il consiste, dans les 48 heures suivant une prise de risque, à prendre un traitement antirétroviral (le plus souvent une trithérapie) pendant un mois. Toutes les structures de prise en charge et les services d’urgence sont à même de fournir cette prestation.

On sait également depuis une dizaine d’années que les personnes séropositives sous traitement antirétroviral et dont la charge virale est indétectable ne transmettent pas le virus. C’est ce qu’on appelle le TasP (treatment as prevention, le traitement comme moyen de prévention en français). Cette stratégie préventive est présentée plus en détail dans le chapitre consacré à la fin du sida.

- La prophylaxie préexposition (PrEP) correspond, quant à elle, à l’utilisation d’antirétroviraux à titre préventif chez des personnes séronégatives pour le VIH. Elle est présentée plus en détail dans un chapitre dédié.

Figure 2. Synthèse de l’efficacité des différentes stratégies de prévention de la transmission sexuelle

Pour aller plus loin :

• Section Prévention du livre AFRAVIH

• Site web : prévention du VIH sur le site de Sida Info Service :

• Site web : prévention sur le site de l’association AIDES :

• Vidéo (re)penser la prévention des populations clés

La puberté désigne l’ensemble des transformations physiques qui permettent l'acquisition des capacités reproductives. Croissance en taille et apparition des caractères sexuels secondaires en sont les signes les plus visibles, mais des changements tout aussi importants se produisent dans la répartition de la masse corporelle, le fonctionnement du cerveau, la minéralisation osseuse.

La sexualisation désigne un processus plus large, initié bien avant la puberté mais qui se trouve au cœur de l’expérience adolescente, en raison des transformations physiques et des bouleversements psychologiques, sociaux et familiaux qui en découlent. Il s'agit véritablement d'une métamorphose, d’une transformation de l’individu qui se situe bien au-delà de la simple croissance.

Puberté et maturation

La puberté marque le début des transformations physiques en rompant la croissance linéaire de l’enfance. La tranche d’âge considérée comme « normale » pour son début s'étend sur un large intervalle, entre 8 et 13 ans chez les filles et 9 et 14 ans chez les garçons, mais sa progression, son rythme et son âge de début varient considérablement selon les individus. Par conséquent, pendant cette période, il conviendra de tenir compte de deux temporalités distinctes : l'âge chronologique d'une part et l'âge développemental d'autre part. Ainsi, une jeune collégienne ayant un aspect physique très « mature » en raison d'une puberté avancée peut donner l'impression d'être plus âgée qu'un jeune garçon déjà lycéen, mais dont la puberté est en retard.

Bien que le déclencheur exact de la puberté soit encore inconnu, il est probable que la génétique joue un rôle prédominant dans la variabilité de l’âge de son démarrage. D'autres facteurs tels que le statut nutritionnel (apport énergétique mais aussi niveau d'adiposité), des facteurs externes (adoption, migrations, traumatismes psychologiques) interviennent également sur son déclenchement.

On incrimine actuellement volontiers l'exposition aux perturbateurs endocriniens dans le déclenchement de la puberté. En fait, ceux-ci semblent davantage associés à un développement précoce des seins chez les jeunes filles qu'à un véritable démarrage pubertaire.

L’adrénarche

Bien avant la puberté, les glandes surrénales s’activent et augmentent leur sécrétion d’androgènes : ce phénomène se nomme l’adrénarche. Ce sont ces androgènes surrénaliens (et non les hormones sécrétées par les gonades, testicules ou ovaires) qui seront responsables de l’apparition des premiers poils pubiens et axillaires (pubarche) lorsque leur concentration sanguine sera suffisante.

L’androgénisation liée à cette adrénarche conduit parfois à une consultation pour des symptômes incorrectement attribués à une « puberté », en particulier chez les filles : pubarche, modification de l'odeur corporelle, cheveux plus gras, acné légère. La vitesse de croissance prépubère peut également être légèrement augmentée. Dans la grande majorité des cas, l'augmentation physiologique des androgènes surrénaliens suffit à expliquer ces signes. Il s’agit d’un processus normal, bien que ses manifestations puissent varier en termes de moment et d'intensité d'un individu à l'autre (elles sont volontiers plus prononcées en présence d'antécédents familiaux d'hyperandrogénie, tels que le syndrome des ovaires polykystiques).

Il est important de bien différencier cette adrénarche physiologique et les maladies comportant une hyperandrogénie, telles qu'une forme non classique d'hyperplasie congénitale des surrénales ou une tumeur surrénalienne virilisante. Dans ce dernier cas, l'hyperandrogénie se manifeste généralement chez un enfant plus jeune, est plus prononcée et évolue rapidement, avec des signes de virilisation plus marqués.

Gonadarche

La « vraie puberté » est liée à l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. Celui-ci connait trois périodes d’activation : la première a lieu durant la vie intra-utérine, avec un pic vers le milieu de la grossesse suivi d’une décroissance jusqu’à la naissance, la deuxième lors de la première semaine de vie jusqu’à 6-9 mois (la « mini-puberté ») et enfin lors de la puberté.

Les gonadotrophines sont les hormones sécrétées par l'hypophyse (glande endocrine située à la base du cerveau), qui stimule l'activité et la sécrétion hormonale des gonades (ovaires et testicules).

Il existe deux gonadotrophines :

- l'hormone lutéinisante, appelée également lutéotropine ou LH,

- et l'hormone folliculostimulante, connue aussi sous le nom de folliculotropine, ou FSH.

Elles sont identiques chez l'homme et la femme.

Déroulé pubertaire

Chez les garçons

La LH agit sur les cellules de Leydig pour favoriser la production de testostérone. La FSH, quant à elle, stimule la production de spermatozoïdes (spermatogenèse). L'augmentation du volume testiculaire est donc le premier signe clinique pubertaire. Ensuite, des changements visibles se produisent au niveau de la peau du scrotum (épaississement, plissement, pigmentation). La verge croît plus tardivement, d’abord en longueur puis en diamètre. Le gland augmente de volume et le prépuce s’élargit.

Les érections spontanées ou provoquées lèvent d’éventuelles adhérences. Les premières éjaculations surviennent en milieu de puberté. Les pédiatres ont l’habitude de coter la puberté selon l’aspect des organes génitaux décrit par Marshall et Tanner (verge et scrotum), 1 étant le stade infantile et 5 le dernier stade, souvent associé au volume testiculaire ou selon le volume testiculaire. Ces deux classifications sont souvent regroupées (figure 1).

L'accélération de la croissance staturale est tardive : le pic de croissance pubertaire se produit au stade IV de Tanner. C'est seulement à ce stade que les garçons développent leur masse musculaire, que leur voix mue et que la pomme d'Adam devient proéminente.

Chez les filles

Contrairement aux garçons, elles ne peuvent manquer de remarquer les premiers signes de puberté que sont le développement mammaire et l'accélération de leur vitesse de croissance. L’aspect des seins permet de coter le stade pubertaire selon Tanner (figure 2) de 1 (prépubère) à 4 ou 5 (adultes).

Chez la fille, la FSH favorise la croissance et la maturation des follicules ovariens et la LH stimule la production d'œstrogènes par les cellules folliculaires et joue un rôle essentiel pour l'ovulation et le maintien du corps jaune, indispensable à l’implantation en cas de fécondation.

Les œstrogènes, en particulier l'estradiol, sont responsables du développement des caractères sexuels secondaires féminins, en premier lieu les seins, mais aussi de la modification des organes génitaux (élargissement des petites lèvres, horizontalisation de la vulve, apparition des pertes blanches). Les premières règles surviennent généralement un peu plus de deux ans après l'apparition du bourgeon mammaire, lorsque la vitesse de croissance commence à ralentir (fusion des épiphyses des os longs) : 60 % des filles ont leurs premières règles au stade S4.

Pilosité

La pilosité axillaire et pubienne fait aussi l’objet d’une cotation de 1 à 5 d’après Tanner ; ce stade de développement de la pilosité P ne correspond pas forcément au stade S (filles) ou G (garçons).

Poussée de croissance

Les adolescents gagnent plus de 15% de leur taille et près de 50% de leur masse durant la puberté (environ 20 à 25 cm pour les filles, 25 à 28 cm pour les garçons). Les courbes de croissance des garçons et des filles, qui étaient assez similaires jusqu'à l'âge de 10 ans, divergent à l'adolescence.

Les filles accélèrent leur croissance vers l'âge de 11-12 ans, gagnant jusqu'à 8 cm en un an. La taille adulte n'est pas encore atteinte lors des premières règles et il leur reste environ deux ans pour achever de grandir : la croissance résiduelle moyenne est de 7 cm environ chez les filles réglées à l’âge médian de 13 ans. Ce potentiel de croissance résiduel est inversement proportionnel à l'âge des premières règles : il sera plus important et plus prolongé chez les filles qui ont leurs règles à un jeune âge et plus faible et plus court en cas de ménarche tardive.

Le profil de croissance diffère notablement chez les garçons, qui commencent leur puberté plus tard et connaissent leur pic de croissance pendant la deuxième partie de celle-ci. Ils grandissent donc plus longtemps sur un rythme prépubère, de 4-5 cm par an, avant d’accélérer brutalement et de gagner alors jusqu'à 9 à 11 cm en un an. Ensuite, leur croissance se ralentit et ils cessent de grandir, ce qui les amène à une taille moyenne supérieure de 13 cm à celle des filles.

Maturation cérébrale

Cette hétérogénéité de la croissance concerne également le développement du cerveau. D’un point de vue neurobiologique, l'adolescence ne se limite pas seulement à une période de croissance ou à une phase de transition, mais représente une véritable étape spécifique marquée par un fonctionnement cérébral particulier et des changements profonds dans la structure du cerveau. Ces découvertes relativement récentes offrent une contribution supplémentaire pour mieux comprendre l'adolescence, même s’il serait réducteur de résumer des phénomènes psychiques complexes à de simples mécanismes cérébraux ou processus biochimiques ; il faut plutôt considérer que les neurosciences participent à une conceptualisation pluridisciplinaire de la notion d’adolescence.

Le cerveau a déjà atteint son volume maximum (vers 11,5 ans chez la fille et 14,5 ans chez le garçon) : il ne s’agit plus de croître, mais plutôt de maturer. Trois changements majeurs se produisent : l’élagage synaptique, en particulier dans les lobes frontaux (l’adolescent y perd 3 % de sa matière grise), la myélinisation qui débute dans les lobes temporaux et pariétaux puis se poursuit par les lobes frontaux, et la transformation de la neurobiologie de la motivation et des émotions (lobe préfrontal et système limbique). Ces évolutions dépendent de l’âge, du sexe, certaines sont linéaires, d’autres non. Globalement, le cerveau se modifie de bas en haut et d’arrière en avant : les régions les plus archaïques maturent avant les autres.

Elagage synaptique

L'élagage synaptique succède à la deuxième grande période de croissance synaptique, qui s’est produite entre 7 et 11 ans (la première phase ayant lieu au cours des deux premières années de vie). Il débute vers l'âge de 11-12 ans dans le cortex frontal et se termine vers 23-25 ans. Dans le cortex temporal où il commence plus tard, il se poursuit même au-delà de cette période. Ce processus entraîne une destruction massive des synapses, aboutissant à la perte d'environ la moitié d’entre elles pour chaque neurone cortical : l'adolescent détruit environ 30 000 synapses par seconde ! Il semble que cela se joue selon le principe « use it or lose it ». Seules les connexions synaptiques utilisées persistent et se renforcent, ce qui souligne l'importance de l'apprentissage et de l'entraînement à cet âge.

La substance blanche connaît une augmentation de volume grâce à la myélinisation des connexions inter-hémisphériques et cortico-sous-corticales. Ce processus entraîne une multiplication par 100 de la vitesse de transmission de l'influx nerveux, ce qui facilite les opérations cognitives et l'intégration de multiples sources d'information. La myélinisation se termine par le cortex préfrontal, une région traditionnellement associée aux capacités de raisonnement, mais également à l'inhibition de l'impulsivité, à la capacité d'établir des objectifs et de discerner le vrai du faux.

Contrôle émotionnel

Il subit une réorganisation complète durant l’adolescence. Initialement localisé dans le cortex préfrontal, il devient distribué et intégratif, impliquant une collaboration entre différents systèmes cérébraux. Le cortex préfrontal joue alors un rôle de coordination en régulant les interactions entre les différentes régions impliquées.

Le contrôle du comportement chez l'adulte ne dépend plus d'un système exogène, mais devient endogène. Les connexions entre l'amygdale, l'hippocampe et le cortex frontal augmentent considérablement. Les amygdales intègrent la mémoire émotionnelle et les informations sensorielles, déclenchant ainsi la réponse dite « fight or flight » face au danger. Le striatum ventral, impliqué notamment dans le système de récompense, se développe également assez tôt.

Comme pour les autres changements initiés à la puberté, le développement cérébral est soumis à un fort dimorphisme sexuel, que ce soit en termes de calendrier, de taille (les garçons ont un cerveau environ 10 % plus volumineux que les filles) ou de rythme des différents aspects maturatifs.

Les œstrogènes influencent le développement des cellules de l'hippocampe, le nombre de ramifications dendritiques et la synaptogenèse, tandis que la testostérone agit davantage sur la myélinisation. Chez les garçons, on observe une augmentation de volume de l'amygdale, tandis que chez les filles, c'est l'hippocampe qui se développe de manière préférentielle. La maturation de la substance grise est plus précoce chez les filles, avec une avance d'un à deux ans par rapport aux garçons, tandis que la myélinisation se produit plus rapidement chez ces derniers.

Sexualisation du corps et des pensées

La notion de sexualisation ne concerne pas seulement les caractères « sexuels », mais englobe l'ensemble de la personne. Ce phénomène est progressif, non linéaire et doit être compris comme une dynamique plutôt qu'un acquis ou un statut. Il soulève des questions essentielles d'identité et de normalité, et il contribue à la construction identitaire caractéristique de l'adolescence.

Une sexualisation subie

Dans l'expérience de l'adolescent, les modifications pubertaires sexualisantes présentent deux caractéristiques majeures :

• elles lui sont imposées, en ce sens qu’il n'a pas le contrôle sur elles, ce qui peut engendrer de l'inquiétude ou le fragiliser ;

• par ailleurs, il pressent qu'elles lui ouvriront des potentialités inédites, de nouvelles aptitudes excitantes et, à terme, l’accès à la sexualité génitale et à la capacité de procréation.

Le sentiment de perte de contrôle sur son corps laisse une empreinte durable sur l'adolescent. Il se manifeste via les aléas de la puberté comme les pertes blanches, les règles, les érections inopinées, les éjaculations nocturnes, et par ses conséquences en terme de croissance, d’acné, de modification de l'odeur corporelle, etc.

La perte de maîtrise s'étend également au niveau émotionnel, associant une amplification des émotions et une plus grande visibilité de leurs manifestations. Ainsi, alors que les émotions deviennent plus intenses, le corps perd sa capacité protectrice et a du mal à contenir les émotions et les désirs, ce qui peut se traduire par des rougissements, des bafouillements, une gestuelle maladroite. Cette perte de contrôle est toujours douloureuse, générant des inquiétudes voire de l'angoisse, surtout lorsqu'elle est associée à un fort sentiment d’étrangeté lié à la métamorphose du corps.

Des expériences maturatives

De nombreuses questions surgissent chez l’adolescent sur la normalité de ces transformations, des sensations qui en découlent, sur ses émotions, sa capacité à aimer et à être aimé, à désirer et à susciter le désir. Un sentiment d'insécurité sexuelle et corporelle, une pudeur parfois exacerbée, la honte face à certaines pensées ou actions se mêlent à la curiosité, au désir et à l'excitation. Les premières relations amoureuses relèvent volontiers d’une recherche de soi plutôt que d’un regard porté sur l’autre : la notion d’altérité est niée, la personne aimée est considérée comme double ou comme miroir. Ces expériences amoureuses permettent d'explorer son pouvoir de séduction, de prouver sa virilité ou d'affirmer sa féminité, de trouver de l'affection. Elles sont souvent associées au désir de fusion, d'indifférenciation, de dissolution des différences. Ce phénomène est normal et contribue à la construction identitaire inhérente à l'adolescence.

Ainsi, la maturation pubertaire du corps ne représente que le premier mouvement d’une transformation plus vaste qui concerne l’ensemble de l’adolescent. En moins d’une décennie, le grand enfant deviendra jeune adulte ; il aura acquis la maitrise d’un corps nouveau ayant acquis des capacités sexuelles et reproductives, développera ses capacités d’abstraction et son contrôle émotionnel, aura redéfini ses relations avec ses parents, les pairs, le monde extérieur. Cette métamorphose du corps, des pensées et de la vie sociale s’impose à lui, lui ouvre des potentialités inédites mais le contraint aussi à des obligations nouvelles et à une responsabilisation parfois angoissante. Ces ajustements s’exprimeront notamment à travers le comportement sexuel.

Pour comprendre comment se sont organisés le soutien et la prévention auprès des usagers de drogue par voie intraveineuse, il faut revenir brièvement sur une conjonction historique propre aux années 1980 : l’apparition de l’épidémie de sida, la consommation accrue d’héroïne et l’intensification des politiques répressives contre la drogue.

Une histoire longue

En France, depuis 1970 et la loi qui a pour but « la lutte contre la toxicomanie et la répression du trafic et de l'usage illicite de substances vénéneuses », les usagers de drogues sont dans le même temps considérés comme des malades et des délinquants puisque l’usage simple pouvait valoir une peine de prison.

L’injection de drogue n’entraîne pas par elle-même de contamination, mais le risque va venir d’une pratique courante chez les héroïnomanes : le partage de seringues. En effet, depuis un décret de 1972, la vente de seringues n’est possible qu’en pharmacie et sur ordonnance (ou contre l’enregistrement de l’identité de l’acheteur, ce qui revient ipso facto à déclarer sa toxicomanie). Faute d’être accessibles, les seringues sont donc partagées par les injecteurs de produits. Pendant une décennie, overdoses et contaminations (aux virus du sida et des hépatites) vont toucher en grande partie des personnes jeunes, pauvres, marginalisées et souvent « racialisées ». En France la position est figée, alors que dans d’autres pays, des scientifiques et des décideurs politiques ont déjà passé le stade du constat et des mesures à mettre en œuvre, même si cela ne s’est pas fait sans débats. En Amérique du Nord, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en Allemagne notamment, une politique dite de « harm reduction » (réduction des risques liés à l’usage de drogue) se met en place en s’appuyant sur des associations d'usagers de drogues, sur l’accessibilité des seringues et sur les traitements de substitution. Il en va tout autrement en France. Deux brochures sont éditées par l’association Aides en 1985 et 1986 pour alerter et informer les usagers de drogue.

Certes, la ministre de la santé Michèle Barzach, elle-même médecin, parvient à faire abroger le décret de 1972 et à libéraliser la vente des seringues en pharmacie. Son décret paraît le 13 mai 1987, après huit mois de lutte contre certains professionnels de santé et une partie de ses collègues ministres. Néanmoins, le texte est adopté à titre expérimental, pour un an. Renouvelé en 1988 pour un an supplémentaire, il est finalement pérennisé en 1989. Il faudra attendre encore six années de plus pour qu’advienne une politique de réduction des risques (RdR). Ce chemin parcouru à pas de tortue a indubitablement coûté bien des vies. Publié en 1995, le rapport de la Commission Henrion affirme que « la politique de lutte contre la toxicomanie, fondée sur l'idée selon laquelle il ne faut rien faire pour faciliter la vie des toxicomanes, a provoqué des catastrophes sanitaires et sociales ». Et de fait, en 1989, le rapport Trautmann sur la lutte contre la toxicomanie et le trafic des stupéfiants n’abordait quasiment pas la question du sida. En décembre 1990, la Délégation générale à la lutte contre la drogue et la toxicomanie n’en dit pas un mot dans sa campagne nationale intitulée « Combat pour la vie ». Entre 1990 et 1992, l’AFLS (Association française de lutte contre le sida) finance toutefois certaines actions de proximité, notamment des campagnes de sensibilisation auprès des pharmaciens et des projets de mise à disposition de matériel en vrac, jusqu’à l’arrivée des premiers Stéribox® en 1991.

Côté associatif, les choses s’accélèrent également. En 1989, trois programmes d’échange de seringues voient le jour, en toute illégalité : à Marseille (géré par l’AMPT, Association Méditerranéenne de Prévention et de Traitement des Addictions, devenue Addiction Méditerranée), à Saint-Denis (repris ensuite par l’association Arcades) et à Paris (par Médecins du Monde). Un projet commun est tout d’abord envisagé avec des spécialistes mais n'aboutit pas et MdM se lance seul dans un programme d'échanges des seringues. La décision provoque d’ailleurs des remous car la distribution de seringues est considérée par certains volontaires de l’association comme une incitation à l’usage de drogues. Au fil des mois, et à la limite de la légalité parfois, d’autres acteurs inventent des moyens d’accueillir les usagers et de mettre du matériel à leur disposition (dans leurs locaux, dans des bus, via des automates). Ils agissent sur fonds propres et, parfois, avec des crédits de l’AFLS ou des directions départementales des affaires sanitaires et sociales. Par ailleurs, suite à la circulaire de 1990 qui modifie le protocole méthadone de 1973, le docteur A. Charles-Nicolas ouvre douze places au Centre Pierre-Nicolle, à Paris.

Mais au-delà de ces engagements épars, c’est en 1992 que s’opère le tournant vers une action collective et concertée. Cette année-là, lors de la VIIIe Conférence internationale sur le sida à Amsterdam, de nombreuses communications font état des différentes politiques de RdR menées à travers le monde : leurs résultats sont encourageants, notamment grâce à l’implication des usagers. Pour l’association ASUD, créée fin 1992, « le principal volet de la réduction des risques repose sur la possibilité pour les usagers de drogue de prendre en charge une partie de leur traitement, ce qui suppose le recours à l’éducation par les pairs ».

Réduire les risques liés à l’usage de drogues : le passage à l’acte en France

Avec le colloque Tri-Villes, organisé en janvier 1993 par le ministre de la santé de l’époque, Bernard Kouchner, la prise de conscience et les échanges s’intensifient entre les acteurs de terrain. Des rencontres informelles, puis des réunions plus organisées, vont aboutir à la création du collectif Limiter la casse. Le 25 mars 1993, « neuf associations avaient été invitées, mais ce collectif était d’abord un rassemblement de personnes avec ses trois composantes : des militants de l’auto-support, des militants de la lutte contre le sida et des acteurs de santé » raconte Anne Coppel. L’assemblée générale constitutive de Limiter la casse se tient le 6 septembre 1993. Quelques jours après, le rapport du Conseil national du sida sur la toxicomanie et le sida est publié : appelant de ses vœux une politique de RdR, il indique clairement que « la priorité des pouvoirs publics doit être la prévention et la protection de la santé publique, et non la répression de l'usage simple de drogues ». Cette recommandation va dans le sens de la IXe Conférence internationale sur le sida qui, comme la précédente, a largement confirmé l’efficacité des expériences de RdR menées à l’étranger. Mais ce message est-il entendu par les responsables politiques français ?

La première étape n’est guère spectaculaire : en effet, c’est l’abstinence et non la prévention des risques infectieux qui est au cœur du plan de lutte contre la toxicomanie de 1993. Le texte prévoit le doublement des lits de post-cure, la création de trois à cinq lits de sevrage dans les hôpitaux et la constitution de réseaux de médecins généralistes ville-hôpital en toxicomanie. Il garantit aussi l’accès aux soins en prison pour les toxicomanes. Mais si le sida est mentionné pour la première fois dans un plan gouvernemental sur la toxicomanie, la Ministre de la Santé Simone Veil a laissé en annexe les mesures applicables à moyen terme : elles posent néanmoins les principes d’une RdR que son ministère pourra déployer administrativement par la suite, de façon autonome. Tactique ou évitement ? La question se pose au regard des précautions avec lesquelles sont évoquées la création de centres d'urgence chargés d’accueillir la « fraction de la population la plus marginalisée » ou le développement de programmes d'échange de seringues et de traitements de substitution.

Déçus par l’inversion des priorités, les défenseurs de la RdR réagissent majoritairement de façon négative, jugeant le rapport « frileux », « pauvre », « insuffisant ». Le 19 octobre, le collectif Limiter la casse publie un appel dans les quotidiens Le Monde et Libération : « Des toxicomanes meurent chaque jour du sida, d’hépatite, de septicémie, par suicide ou par overdose. Ces morts peuvent être évitées, (…), limitons la casse ! ».

Simone Veil, de plus en plus convaincue, doit manœuvrer pour agir sans faillir à sa loyauté gouvernementale. Au 1er mars 1994, elle rend public un premier bilan de son action. Quatre “dispensaires de vie” s'ajoutent aux 2 “boutiques” existantes et 16 programmes d'échange de seringues sont créés. 217 places méthadone avaient été ouvertes en septembre 1993, 256 sont agréées en janvier. Chaque projet, chaque place méthadone a exigé une volonté inébranlable alliée à une connaissance précise des rouages administratifs qui ont permis de surmonter en six mois les obstacles qui exigent habituellement des années ». La pression est pourtant maintenue par le collectif Limiter la casse qui réunit quelques 800 personnes les 4-5 juin 1994, pour les États généraux « Drogue et sida ». Simone Veil vient clôturer la manifestation « pour qu’enfin on passe à la vitesse supérieure dans la politique de réduction du risque vis-à-vis de l’épidémie du sida ».

Le 21 juillet 1994, dix nouvelles mesures budgétisées sont annoncées pour limiter les risques de contamination des toxicomanes. Cela inclut la mise en vente des Stéribox® en pharmacie, le développement d’automates-distributeurs de kits, la légalisation de la mise à disposition des seringues par les associations, la montée en charge des programmes de méthadone à 1 645 places fin 1994, la création de 9 boutiques supplémentaires, de 12 réseaux ville-hôpital-toxicomanie et de 25 programmes d'échange de seringues.

Dix ans plus tard, la loi de santé publique du 9 août de 2004 ancre le dispositif de RdR initié par Simone Veil dans une véritable politique publique, clôturant une (trop) longue période expérimentale. La définition des activités de RdR pour les usagers de drogues est spécifiée par décret en avril 2005 (n°2005-347). Deux types de structures forment les piliers du dispositif français :

• les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (CAARUD), créés par la loi de santé publique du 9 août 2004 et mis en place dans tous les départements français à partir de janvier 2006,

• les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), institués par le décret n°2007-877 du 14 mai 2007. Ils prennent le relais des CSST (Centre spécialisé de soins aux toxicomanes) et accueillent en journée, toute personne, mineure ou majeure, seule ou en famille, confrontée à l’addiction.

En quasiment 25 ans, des premiers cas de sida recensés en 1981 jusqu’à la loi de santé publique de 2004, la RdR a été l’un des combats les plus difficiles à mener. Faute de visibilité sociale d’abord, de réactivité sanitaire ensuite. Au début des années 1990, il y a entre 250 000 et 300 000 usagers de drogues injectables en France. Moins de 20 000 fréquentent régulièrement des institutions de soins. Parmi eux, 30% à 40% sont séropositifs au VIH, et la prévalence du virus de l’hépatite C est évaluée à plus de 70%. En outre, près d’un quart des personnes hétérosexuelles contaminées par voie sexuelle sont des partenaires de toxicomanes. Quant aux transmissions mère-enfant, elles concernent des femmes contaminées lors d’un usage de drogues dans plus de 40% des cas. Six mois après la remise des seringues en vente libre, les contaminations VIH entre usagers de drogues sont réduites de 80%. Entre 1994 et 2004, le nombre de surdoses d’héroïne est divisé par trois, du simple fait de l’accès aux traitements de substitution aux opiacés (TSO). Des inégalités subsistent encore dans l’accès au dispositif, mais la RdR est un succès. Un succès qui repose sur l’adhésion massive des soi-disant “victimes de la drogue”. Les toxicomanes furent les principaux acteurs du système les autorisant à prendre en charge eux-mêmes les actions de prévention. C'est le passage d’une « logique de prise en charge à une logique de santé publique » écrit Anne Coppel ; « Travailler avec et non pour la personne » selon Jean-Pierre Lhomme.

La baisse des contaminations par le VIH, la chronicisation de la maladie et l’arrivée de traitements curatifs pour l’hépatite C ont modifié le paysage. En mieux pour la santé individuelle des usagers de drogue. Pas forcément pour la RdR qui se retrouve noyée dans le concept d’addictologie. C’est une discipline hospitalo-universitaire animée par les nouveaux mandarins du champ, pour la plupart des psychiatres issus de l’alcoologie. Un véritable hold-up qui emprunte à la RdR son rationalisme mais ignore superbement son combat citoyen. À la conduite unique qui était promue par le corps médical et politique avant la RdR (“guérir des drogues”) est venue se substituer une autre conduite, plus compréhensive certes, mais tout aussi unique : être compliant, dans ses consommations de drogues, aux messages portés par la RdR telle qu’elle est définie par le guide technique des Nations unies de 2009. La normativité de la technique prend le pas sur la réflexion politique repoussant aux marges les débats sur les salles de consommation à moindre risque et sur la dépénalisation. Les salles de consommation à moindre risque (SCMR) ont été autorisées par la loi en 2016. Il en existe actuellement deux en France : une à Paris et l’autre à Strasbourg, celle de Marseille est en discussion depuis des décennies sans jamais avoir vu le jour.

Et au Sud ?

L’usage de produits psychoactifs n’est pas réservé aux pays du Nord et, depuis plusieurs années en Afrique, des usagers sont parfois identifiés et leur accompagnement et leur prise en charge commencent à s’organiser. Quelques programmes de substitution ont été mis en place depuis une dizaine d’années en Afrique. Les premiers ont été installés en Afrique anglophone (Kenya, Tanzanie). Depuis le 1er décembre 2014, un centre dédié à la prise en charge des usagers de produits psychoactifs a été ouvert à Dakar (Sénégal) : le CEPIAD. Outre la délivrance de méthadone, c’est la prise en charge ambulatoire globale des personnes dépendantes aux substances psychoactives qui y est mise en avant. Des dépistages (VIH et hépatites) y sont effectués et un programme d’échanges de seringues y est accolé depuis 2011.

Dans la grande majorité des pays d’Afrique, les mesures prises face à l’usage de produits ont été la pénalisation, l’incarcération. Ce choix, qui a montré très rapidement ses limites, a été dénoncé au niveau international par la plupart des experts, qu’ils soient associatifs ou scientifiques. L’incarcération ne fait qu’aggraver les conditions psychologiques et médicales des consommateurs, déjà en grande vulnérabilité en raison de leur usage de produits psychoactifs.

Tout comme ce fut le cas au Nord, il semble indispensable de favoriser la création d’un mouvement communautaire pour que les consommateurs eux-mêmes puissent définir un modèle d’action, de prévention, voire de prise en charge. Des réseaux commencent à voir le jour, comme en 2017 à Grand Bassam (Côte d’Ivoire) où neuf associations de type communautaire ont fondé le Rafasud (Réseau Afrique francophone autosupport des usagers de drogues). Il faut pouvoir construire des réponses adaptées aux habitants des pays sans reproduire à l’identique ce qui a pu se passer en France.

Il faut bien sûr aussi développer des études dans les pays avec les associations et les usagers qui connaissent le terrain et ainsi participer à améliorer la prévention, l’accompagnement et la prise en charges des usagers. Il en est ainsi du travail engagé au Mali qui, après avoir été un site de transit du trafic de drogues, a vu sa population d’usagers augmenter significativement. Pour trouver des solutions, des enquêtes ont été mises en place à la demande des structures locales. L’étude conduite par MdM en 2015 à Bamako auprès de 500 usagers de drogues (essentiellement des hommes) a montré que les deux substances les plus consommées (hors cannabis) étaient l’héroïne (98% des participants) et le crack (70%), et que seuls 8% déclaraient avoir déjà injecté des produits. Ces chiffres ne reflètent pas les dernières informations issues des articles de presse, des données scientifiques récentes et des saisies faites sur le territoire malien où prédominent méthamphétamine et tramadol. Etant donné l’utilisation détournée de ce dernier médicament pour lutter contre la fatigue ou les troubles sexuels et son pouvoir addictogène, lié à son appartenance à la classe des opioïdes, le lien entre usage et pratiques à risque liées à la transmission du VIH et du VHC semble crucial à explorer. De plus, il a été montré que 4 à 6% des personnes qui détournent les opioïdes de leur usage thérapeutique passent graduellement vers l’usage d’héroïne. Si le tramadol est le médicament psychotrope le plus saisi par les douanes, il en existe beaucoup d’autres sur les marchés, souvent contrefaits, et consommés par des groupes variés de la population. La consommation de drogues, particulièrement par voie intraveineuse et surtout chez les porteurs du VIH, aggrave également l’incidence de la tuberculose. Enfin, l’usage de méthamphétamine est connu pour être associé à des pratiques à risque importantes de transmission du VIH. Il apparaît donc crucial d’initier et de consolider une approche de RdR adaptée et efficace qui répondrait aux besoins des usagers. Ces derniers constituent une population protéiforme (injecteurs, travailleur-se-s du sexe, chauffeurs de taxi, vendeurs ambulants, jeunes, femmes, etc.). Ils ont néanmoins en commun, par le fait de pratiques de consommation illégales, d’être soumis à des formes de clandestinité et de stigmatisation qui les tiennent éloignés des services de prévention et de prise en charge, par ailleurs très limités et/ou méconnus dans le pays. Pour évaluer les besoins, et améliorer la qualité de vie des usagers de produits psychoactifs, l’ANRS-MIE a dans ce cadre financé une étude appelée Bé Djé (étude menée par le SESSTIM et Arcad-Santé Plus au sein du CIRSAC (Centre intégré de recherche, de soins et d’action communautaire) de Bamako.

En effet l’Afrique est un passage important pour les drogues à destination de l’Europe et, en se basant simplement sur l’évolution démographique, l’ONUDC affirme dans son Rapport mondial sur la drogue 2021 que le nombre des usagers de produits psychoactifs devrait augmenter de 40% dans les 10 années à venir. Les produits sont assez diversifiés, détournement de médicaments (tramadol), cocaïne, héroïne, cannabis, et les voies d’administration sont elles aussi variées ; l’injection y est retrouvée mais n’est pas forcément majoritaire.

Quelques programmes de prévention et de recherche sont financés. En Afrique comme au Nord, il est capital de dissocier le trafic et l’usage afin de pouvoir réduire les risques infectieux qu’affrontent les usagers de ces produits.

Pour en savoir plus

• COPPEL Anne, Peut-on civiliser les drogues ? De la guerre à la drogue à la réduction des risques, Paris, Éditions La Découverte, 2002

• Olivier MAUREL & Michel BOURRELLY. Une histoire de la lutte contre le sida. Le Nouveau Monde éditions, 2021, 720 p.

• O’HARE Pat, « Petite histoire de la réduction des risques, de l’initiative locale à la problématique globale » in MdM (coord. par DEBAULIEU Céline, LUHMANN Niklas & MAGUET Olivier)

Le corps est partout, dans les médias, les publicités, les films, les discussions... Mais les aspects sexuels du corps sont souvent méconnus. Préoccupées par leur apparence physique, la plupart des personnes sont, paradoxalement, peu curieuses de connaître l’anatomie et le fonctionnement de leurs organes sexuels. Elles se reposent sur leurs acquis, maigres connaissances enseignées au collège et lycée ou par leurs parents, informations tirées d’internet et de la pornographie, et parfois quelques articles dans la presse estivale.

L’apprentissage de la sexualité, seul ou avec partenaire, permet d’étendre ce champ de connaissances, de mieux connaître son propre corps, et, dans une moindre mesure, celui des autres.

Mais imagine-t-on se limiter à son propre souffle pour décrire l’anatomie et la physiologie respiratoire ? Ainsi sont véhiculées, de génération en génération, des zones d’ombre et des fausses croyances sur l’anatomie et la physiologie sexuelles. Il est temps de leur tordre le cou !

Dans ce chapitre, nous n’allons pas décrire de manière exhaustive la structure et le fonctionnement du corps sexuel. Déjà, il s’agit du corps entier, chacun ayant ses zones de sensibilité et ses processus d’excitation spécifiques. Une caresse sur le dos, un baiser dans le cou, la vue d’un sein ou des mots murmurés peut faire partie de votre physiologie sexuelle !

Nous allons nous attacher à donner quelques jalons pour mieux connaître les organes sexuels essentiels au désir et au plaisir, et rectifier des idées reçues, qui véhiculent des représentations erronées. Quelques exemples d’idées reçues ? « Le clitoris est tout petit, et extérieur », « chez la femme, il faut distinguer orgasme vaginal et orgasme clitoridien», ou encore « chez l’homme, tous les organes sexuels sont visibles, rien n’est caché ».

Nous adopterons une approche « masculin/féminin », tout à fait critiquable car elle repose sur une vision binaire du genre. Oui, certaines femmes ont un pénis, certains hommes un vagin, et le chapitre sur l’identité de genre le souligne bien.

Aussi, les termes féminin et masculin seront utilisés comme repères biologiques, sans présumer du genre de la personne possédant ces organes.

Les organes sexuels féminins

C’est un choix de parler d’organes sexuels et non de système reproducteur. Désigner les organes de la sexualité par l’une de leur fonction seulement, la reproduction, est un biais cognitif qui attribue à la sexualité une finalité exclusive de reproduction, niant le désir et le plaisir comme composantes essentielles du fonctionnement humain.

Cette planche anatomique montre les organes sexuels féminins conformes à leur description la plus récente. En effet, l’anatomie du clitoris, par exemple, n’a été précisément décrite qu’au début de ce siècle ! De nombreux manuels scolaires présentent encore une description du « système reproducteur féminin » (sic) caduque, avec un clitoris inexistant, réduit à un petit pois, laissant la part belle à l’utérus et aux ovaires, la sexualité féminine étant ainsi clairement présentée comme « destinée uniquement à faire des bébés ». Prenons quelques secondes pour être conscients de ces biais qui orientent, dès notre enfance, la vision de la sexualité, et, au-delà, du genre féminin.

Cheminons à présent d’organe en organe, afin de souligner quelques notions essentielles.

La vulve

Soulignons d’emblée que la vulve n’est pas le vagin ! La vulve est extérieure et se voit, le vagin est intérieur, nous y reviendrons.

La vulve se compose des grandes et petites lèvres, du capuchon et du gland du clitoris, du vestibule, du méat urinaire, de l’orifice vaginal, de l’hymen et des glandes de Bartholin. Les grandes lèvres referment l’orifice vaginal et le méat urinaire et ont un rôle protecteur. En écartant les grandes lèvres, on découvre les petites lèvres. Le vestibule est la partie comprise entre petites lèvres et orifice vaginal.

L’orifice vaginal n’est pas une ouverture permanente : il s’ouvre dans certaines circonstances, pendant les rapports sexuels, sous l’effet de l’excitation, ou durant l’accouchement.

Au sommet de la vulve, le capuchon du clitoris recouvre le gland du clitoris. Sous le gland du clitoris se trouve le méat urinaire, par lequel sort, évidemment, l’urine.

Les glandes de Bartholin (aussi nommées glandes vestibulaires) se situent de part et d’autre de l’orifice vaginal. Sous l’effet de l’excitation, elles peuvent sécréter un liquide (appelé cyprine) qui participe à la lubrification. Les glandes de Skene, situées près de l’orifice de l’urètre, peuvent également produire un liquide translucide pendant une activité sexuelle. Mais la lubrification vaginale ne se réduit pas à ces deux types de liquide, nous y reviendrons.

L’hymen

Fine membrane accrochée aux parois vaginales, il est plus ou moins épais et élastique, selon les femmes ; doté de trous, il laisse passer le flux menstruel. L’hymen peut se déchirer lors du premier rapport sexuel mais ceci n’est pas un critère de virginité : il peut, souvent, avoir déjà été déchiré, ou son orifice élargi, dans d’autres circonstances. Par exemple une pratique sportive, l’équitation, un peu trop de balançoire ou une manœuvre avec son doigt pour mettre un tampon ou aller explorer cette région.

Le clitoris

Cet organe souvent méprisé ou dénigré, réduit à un petit pois c’est-à-dire sa partie émergée (le gland du clitoris, recouvert du capuchon), fait sa révolution depuis une vingtaine d’années. La saga du clitoris, c’est mieux que Star Wars : parfaitement connu au Moyen-Âge, cet organe a été passé sous silence pendant des siècles pour des raisons culturelles, religieuses ou encore médicales (les hommes médecins persuadés que cet organe pouvait poser problème et rendre les femmes « hystériques »). Grâce à une chirurgienne urologue australienne (Helen O’Connell), il a été de nouveau correctement décrit et compris à l’entrée du 21e siècle.

Et c’est loin d’être un petit pois... ! Plutôt un iceberg, dont le gland n’est que la partie émergée. Le tronc du clitoris prolonge le gland à l’intérieur du corps, telle la hampe du pénis. De ce tronc émergent deux racines, les piliers du clitoris, qui renferment les corps caverneux, et les bulbes vestibulaires, telles deux grosses amandes, se trouvant sous le vestibule et contre la paroi vaginale. Il s’agit donc d’un véritable ensemble, appelé parfois organe bulbo-clitoridien ou complexe clitoridien. Bref, le clitoris est un empire, et, excusez du peu, le seul organe humain dont la seule fonction connue est... le plaisir.

Au cours d’une stimulation sexuelle, les corps caverneux se gorgent de sang, ce qui provoque l’érection du clitoris et l’augmentation de son volume. Il est alors plus visible, mais sans présenter une érection complète et droite comme un pénis, car sa structure est différente.

Pour tout savoir sur l’histoire du clitoris, ce merveilleux film de 3 minutes :

Et pour visualiser un clitoris en 3D :

Le vagin

Du latin vagina (« fourreau » ou « gaine »), le vagin est un organe extraordinaire par ses multiples fonctions. Focus en GPS : de profil, le vagin se situe entre la vessie et le rectum, et de face il s’étend de l’orifice vaginal (dans la vulve) au col de l’utérus. A l’état de repos, le vagin est une cavité virtuelle, donc un espace vide. Sous l’effet de l’excitation le vagin s’élargit, mais ne le fait pas bêtement comme un contenant épouse un contenu passivement. Il s’élargit et s’allonge dans sa partie supérieure (près du col de l’utérus), on dit qu’il se «ballonise », l’image est parlante. Quant à sa partie inférieure, elle a tendance à se resserrer pendant un rapport sexuel, enserrant le contenu (pénis, sex toy, doigt...) comme un fourreau. Le vagin prend donc la forme d’une poire à l’envers.

Cette « élasticité intelligente » lui permet de s’adapter avec précision, mais ce n’est pas la seule capacité de cet organe. Tapissé d’une muqueuse (un peu comme l’intérieur d’une joue), sa paroi intérieure est plissée, et ces plis favorisent l’extension et la dilatation du vagin en fonction de son contenu, un peu comme un accordéon.

Le vagin est un milieu humide grâce à son microbiote, c’est-à-dire aux milliards de lactobacilles et autres micro-organismes qui le tapissent et qui doivent être respectés (attention aux « décapages » vaginaux à but hygiéniques qui peuvent perturber l’équilibre de cet écosystème).

La lubrification vaginale, sous l’effet d’une excitation sexuelle, relève d’un mécanisme spécifique : elle est liée à la formation de gouttelettes de plasma, sous l’effet d’une dilatation des petites artères vaginales. En clair, c’est un phénomène comparable à la transpiration sur un front quand il fait chaud. On parle donc de transsudat (comme dans « transpiration »). A ce phénomène s’ajoute la sécrétion des glandes de Bartholin et de Skene, au niveau de la vulve (voir « »).

Pendant une activité sexuelle, vagin et clitoris travaillent de concert pour procurer du plaisir : tels deux acrobates parfaitement synchronisés, ils envoient des messages de plaisir par leur étirement, gonflement, élargissement, allongement...

Pour le vagin, c’est essentiellement le tiers inférieur (donc près de l’orifice vaginal) qui est doté de terminaisons nerveuses transmettant ces sensations voluptueuses, ce qui rassure beaucoup d’hommes complexés par la taille de leur pénis.

N’opposons donc pas vagin et clitoris et ne distinguons pas orgasmes vaginal et clitoridien : c’est ce duo vagin-clitoris qui donne du plaisir, à chaque femme de comprendre ce qui lui plait le plus en termes de stimulations.

Le périnée

C’est un ensemble de muscles qui s’étend du pubis à l’anus et qui soutient, un peu comme un hamac, les organes décrits précédemment. Le périnée joue un rôle clé dans la continence urinaire et fécale, mais aussi dans le plaisir sexuel. Il enveloppe en effet le vagin, et plus ses muscles sont toniques, plus le vagin peut être le siège de sensations agréables pendant une activité sexuelle. Attention cependant, un périnée « trop » tonique peut être contre-productif, tout est dans l’élasticité et la capacité de contrôler ces muscles.

Autres organes

Quelques mots sur des organes moins directement impliqués dans le plaisir sexuel, mais plutôt dans le processus reproductif :

• les ovaires, au nombre de deux, produisent les ovules et les hormones féminines (œstrogènes et progestérone).

• l’utérus est un organe musculaire creux au-dessus de la vessie. Chaque mois, sous l’effet des oestrogènes, sa muqueuse interne s’épaissit. S’il n’y a pas fécondation, ce « surplus » est détruit, ce sont les règles.

• les trompes de Fallope relient les ovaires à l’utérus. Lors de l’ovulation, l’ovule traverse les trompes, qui, grâce aux cils de leur épithélium, le poussent jusqu’à l’utérus.

Les organes sexuels masculins

La planche anatomique ci-dessous permet de repérer les organes sexuels et tord d’emblée le cou à une idée reçue : non, tout n’est pas extérieur et « visible » chez l’homme ! Certes, le pénis, le scrotum jouent un rôle clé dans la sexualité, mais ne négligeons pas, par exemple, la prostate ou les muscles du périnée masculin !

Le pénis

Cet organe joue un rôle bien connu dans les processus du plaisir sexuel, de la reproduction et de l’élimination de l’urine. Très sensible et excitable, il devient plus long et rigide à l’état d’érection qui peut se produire sous l’effet d’une stimulation physique ou psychique, ou spontanément (dans la nuit ou au réveil par exemple).

Quelques informations sur l’anatomie du pénis : on distingue le corps, le gland et la racine.

• Le corps du pénis est constitué de trois masses cylindriques : les deux corps caverneux, qui vont de la racine du pénis (à l’intérieur du bassin) jusqu’à la couronne du gland.

• Le corps spongieux, lui, présente deux renflements, l’un externe (c’est le gland), l’autre interne, le bulbe du pénis, tout près de l’anus, sous la prostate. Ce corps spongieux est traversé par l’urètre, qui débouche à l’extrémité du gland par un orifice, le méat urinaire. Donc, aucun muscle dans le pénis, il ne sert à rien de vouloir le « muscler » !

• Le gland, à l’extrémité du pénis, est arrondi ou conique ; chez les personnes non-circoncises il est couvert d’un repli de peau rétractable appelé prépuce. Il est très sensible aux stimulations, notamment sa base appelée « couronne » (un peu renflée), truffée de capteurs ressentant notamment la pression. La zone du frein, qui relie le prépuce au gland, est souvent décrite comme la plus sensible dans des jeux sexuels.

La prostate

La prostate est une glande située juste en dessous de la vessie, un peu comme un réacteur sous l’aile d’un avion, et devant le rectum. Elle a la forme et à peu près la taille d’un gros marron.

Cet organe atteste que tout n ‘est pas « extérieur et visible » dans la sexualité masculine. La prostate peut également procurer du plaisir. En effet sa stimulation, en jouant sur les muscles du périnée ou par le rectum, peut procurer des sensations voluptueuses à l’homme.

La principale fonction de la prostate est de produire et de sécréter un liquide appelé le liquide prostatique. Ce liquide constitue une partie importante du sperme, le fluide qui transporte les spermatozoïdes. Le liquide prostatique est libéré dans l'urètre pendant l'éjaculation, où il se mélange aux spermatozoïdes produits par les testicules et aux sécrétions provenant des vésicules séminales.

La prostate agit également comme une valve pour le passage de l'urine et du sperme. Elle entoure l'urètre, le tube qui transporte l'urine de la vessie vers l'extérieur, ainsi que le sperme pendant l'éjaculation. Les muscles de la prostate se contractent pendant l'éjaculation pour expulser le sperme à travers l'urètre.

En outre, la prostate est sous l'influence des hormones masculines, en particulier de la testostérone. Ces hormones sont nécessaires pour le développement et le maintien de la prostate tout au long de la vie d'un homme.

Cependant, la prostate est également sujette à certains problèmes de santé, tels que l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et le cancer de la prostate. L'HBP se caractérise par une augmentation de la taille de la prostate qui peut entraîner des problèmes urinaires. Le cancer de la prostate est l'un des cancers les plus courants chez les hommes et nécessite une surveillance régulière et, dans certains cas, un traitement.

Pour évaluer la santé de la prostate, les médecins peuvent effectuer un examen par toucher rectal ou échographie pour détecter d'éventuelles anomalies ou procéder à des tests sanguins, tels que le dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA).

Le scrotum et les testicules

Le scrotum est un sac de peau lâche et plissée qui contient les testicules.

Les testicules sont de forme ovale et légèrement aplatie et mesurent environ 4 à 5 centimètres de long. Chaque testicule est enveloppé dans une membrane appelée l'albuginée, qui protège et maintient leur forme.

Les testicules ont deux principales fonctions dans le corps masculin : la production de spermatozoïdes et la sécrétion d'hormones sexuelles masculines, en particulier la testostérone.

La production de spermatozoïdes, connue sous le nom de spermatogenèse, se déroule à l'intérieur des testicules dans de minuscules tubules appelés tubules séminifères. Les cellules germinales présentes dans ces tubules subissent plusieurs étapes de développement pour former des spermatozoïdes matures. Les spermatozoïdes sont ensuite stockés dans l'épididyme, une structure en forme de tube attachée à chaque testicule.

Les testicules sont également responsables de la production de testostérone, la principale hormone sexuelle masculine. La testostérone est essentielle au développement des caractéristiques sexuelles masculines, telles que la croissance des poils du visage et du corps, le développement des organes génitaux, la voix, la masse musculaire et la libido.

En matière de sexualité, les testicules jouent un rôle crucial. Ils produisent non seulement les spermatozoïdes nécessaires à la reproduction, mais ils influencent également le désir sexuel et la fonction érectile grâce à la production de testostérone. Un seuil minimal de testostérone est généralement nécessaire pour maintenir le désir et une fonction érectile normale.

Le scrotum, en tant que contenant des testicules, joue un rôle important dans la régulation de leur température. Pour une production optimale de spermatozoïdes, les testicules doivent être maintenus à une température légèrement inférieure à la température corporelle normale. Le scrotum aide à accomplir cela en se contractant ou en se relâchant pour rapprocher ou éloigner les testicules du corps, en fonction de la température ambiante.

Enfin, le scrotum est une zone érogène importante, sensible aux caresses et jouant un rôle clé dans l’excitation et le plaisir.

Rappelons que ce chapitre n’est en aucun cas exhaustif : par exemple, l’anus, les seins, la bouche (chez la femme et chez l’homme) font souvent partie des zones du corps ayant un rôle dans la sexualité.

L’idée n’est pas d’écrire une nouvelle « encyclopédie de la sexualité » mais de souligner un principe essentiel : savoir, c’est pouvoir.

Connaître son corps, aller au-delà des idées préconçues, explorer ses sensations, c’est pouvoir jouir d’une sexualité satisfaisante, seul ou avec partenaires.

La communication (entre partenaires), la sécurité (se sentir serein pendant une activité sexuelle) et les soins de santé sexuelle sont également des aspects importants de la sexualité.

Pour en savoir plus :

Site de l’université de Genève avec des planches anatomiques très documentées :

Prostate, l’organe mystérieux qui vous veut du bien. Patrick Papazian, Edouard Klein, 2018. Editions de l’Opportun.

Chouchoutez votre vagin ! Patrick Papazian, Caroline Michel. Larousse. 2020.

Médecine sexuelle, fondements et pratiques. Frédérique Courtois, Mireille Bonierbale. Edition Lavoisier, 2016.

Manuel de sexologie. Elsevier édition. Patrice Lopès, François-Xavier Poudat. 4e édition, 2021.

Ressources disponibles sur

Qu’est-ce que l’infection à Papillomavirus humain (HPV) ?

L’infection HPV est une infection courante, transmise dès les premières relations sexuelles et qui touche 80% de la population générale.

Les HPV sont des virus à ADN qui s’intègrent dans la cellule infectée et vont y persister.

Il existe 40 types d’HPV (chacun porte un numéro) que l’on trouve au niveau des muqueuses : bouche, anus, muqueuses génitales.

La gravité de l’infection est liée à la capacité de certains HPV d’induire des cancers :

Principes du traitement antirétroviral

Parce que le VIH se réplique massivement dès sa pénétration dans l’organisme, parce qu’il est constamment délétère et responsable d’un déficit immunitaire progressif, parce que la transmission du VIH est étroitement liée à son niveau de réplication et parce qu’il n’existe pas de guérison spontanée de l’infection VIH, seul le contrôle du virus par des antirétroviraux (ARV) bloquant son cycle de multiplication peut arrêter son processus mortifère.

Un traitement ARV pour contrôler la progression de l’infection VIH

L’objectif du traitement ARV (TARV) est de contrôler (empêcher) la réplication virale jusqu’à ce que celle-ci ne soit plus détectable par les avec des valeurs sous le seuil de 50 copies/ml. Ce contrôle, ou suppression virologique, permet la restauration de l’immunité et l’arrêt des phénomènes inflammatoires délétères induits par le VIH.

Un traitement ARV pour ne pas risquer de contaminer