Histoire naturelle des hépatites virales B et C
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Les hépatites chroniques virales B et C ont une histoire naturelle relativement semblable. Cette histoire naturelle est dynamique, complexe, et les différentes phases ne sont pas nécessairement séquentielles. Après contamination par l’un des deux virus, une inflammation intra-hépatique se développe. Celle-ci induit alors une fibrose hépatique qui peu à peu, après plusieurs années, peut conduire à une cirrhose. C’est là toute la gravité. Il existe cependant quelques différences entre les dynamiques de ces deux infections.
L'infection aiguë par le VHB est habituellement asymptomatique lorsque la contamination a lieu dans la petite enfance. En revanche, elle entraîne un ictère, c’est-à-dire une jaunisse, chez 30 à 50% des personnes contaminées à l'âge adulte. La durée de l'ictère est d'environ deux à trois semaines au cours desquelles l'activité des enzymes du foie appelées transaminases est constamment élevée, dépassant habituellement dix fois la normale. Puis les symptômes régressent, sauf dans 1% des cas où l’hépatite aiguë B symptomatique va évoluer vers une hépatite fulminante, gravissime, mortelle le plus souvent et requérant une greffe de foie.
La principale complication de l'hépatite aiguë B est le passage à la chronicité. Le diagnostic est fait devant la persistance, six mois après l'infection aiguë, des principaux marqueurs de cette infection : AgHBs, AgHBe et un taux élevé d'ADN du VHB.
La résolution spontanée de l’infection par le VHB est la règle lorsque l’infection survient à l’âge adulte, alors qu’elle est rare chez les enfants. On estime que plus de 90% des adultes avec une infection VHB aiguë parviennent à une infection résolutive, pour seulement 5 à 10 % des jeunes enfants. Ceci explique pourquoi les enfants contaminés à la naissance ou durant l’enfance sont très nombreux parmi les patients avec une infection chronique.
Dans les formes chroniques de l’infection HBV, on peut se débarrasser du virus (on parle de clairance du virus). Mais cet événement est finalement peu fréquent puisque la fréquence cumulée de la clairance spontanée de l’AgHBs s’élèverait à 4% à 5 ans, 8% à 10 ans et 18% après 15 ans d’évolution.
L’infection chronique par le VHB est une maladie dynamique qui évolue en plusieurs phases reflétant les interactions entre le virus et la réponse immunitaire de l’hôte. L’histoire naturelle peut être divisée en 4 grandes phases caractérisées par la présence ou non de l’antigène HBe (AgHBe), une protéine produite par le virus quand celui-ci se réplique intensément, le niveau de réplication virale (ADN du VHB), le taux de transaminase ALAT et la présence de lésions histologiques d’inflammation ou de fibrose au niveau du foie (Figure 1).
Pour plus de simplicité, l’European Association for the Study of Liver disease - EASL a proposé une classification des infections par le VHB (Figure 2).
Anciennement dénommée « phase d’immunotolérance », elle est plus fréquente et plus longue chez les sujets infectés durant la période périnatale, chez qui elle peut durer 10 à 30 ans. Cette phase est généralement plus courte ou absente chez les sujets infectés pendant l’enfance ou à l’âge adulte. Le taux de perte spontanée de l’AgHBe est très faible durant cette phase et les patients sont hautement contagieux du fait du niveau élevé de réplication virale.
C’est la phase de réactivité immunitaire, caractérisée par une progression de la fibrose plus rapide que dans la phase précédente. L’évolution est variable : chez la plupart des patients une séroconversion HBe avec un arrêt de la réplication virale est obtenue, traduisant le passage à la phase suivante d’infection chronique HBe négatif. Dans certains cas, la maladie reste active pendant plusieurs années, avec un risque élevé de progression vers la cirrhose.
Anciennement dénommée phase de « portage inactif », cette phase résulte d’un contrôle immunitaire de l’infection réduisant considérablement le risque d’évolution vers la cirrhose et le cancer du foie (carcinome hépatocellulaire - CHC). Cependant, l’évolution vers une hépatite chronique AgHBe négatif est possible. On observe une séroconversion HBe spontanée chez 2 à 15% des cas par an. La perte de l’AgHBs et la séroconversion HBs spontanée sont rares, elles surviennent dans 1 à 3% des cas par an.
Cette phase est caractérisée par une fibrose souvent présente et un faible taux de rémission spontanée. La plupart de ces patients ont des variants du VHB qui altèrent ou abolissent l’expression de l’AgHBe. L’augmentation de la prévalence mondiale de l’hépatite chronique AgHBe négatif (80-90% des patients AgHBs positif deviennent AgHBe négatif/anti-HBe positif) reflète probablement le vieillissement des porteurs chroniques du VHB. Les patients souffrant d’hépatite chronique B AgHBe négatif sont souvent plus âgés et davantage susceptibles d’avoir une cirrhose au moment du diagnostic.
La fréquence des complications varie selon les régions.
Dans les régions à faible prévalence de l’infection, la survenue de complications hépatiques chez les patients non traités est faible, estimée entre 1 et 2% après 16 ans d’évolution.
Au contraire, la fréquence des complications augmente dans les zones de forte prévalence (Afrique sub-Saharienne), où une cirrhose survient chez 13% à 38% des patients AgHBe positifs. Parmi ces patients, 15% verront leur cirrhose décompensée au bout de 5 ans. Le risque de survenue à 5 ans d’un cancer du foie (CHC) est aussi plus élevé en zone de forte prévalence, allant de 3% chez les patients sans cirrhose à 17% chez les patients cirrhotiques. Les facteurs influençant la progression de la fibrose hépatique sont indiqués dans la figure 3.
La grande majorité des patients ayant une hépatite C aiguë vont évoluer vers une hépatite chronique avec une progression de la fibrose variable d’un patient à l’autre. Les anticorps contre le VHC se développent dans le cadre d'une infection aiguë et persistent tout au long de la vie.
L’hépatite C chronique est souvent asymptomatique, même si une proportion significative de patients présente des symptômes généraux et non spécifiques (fatigue chronique, troubles du sommeil). Après 20 ans d’évolution, on estime la progression vers la cirrhose à 10-20 % des cas. Le risque de cancer du foie chez les personnes atteintes de cirrhose est d'environ 2 à 4% par an (Figure 4). La disparition de l'infection, qu'elle soit spontanée ou qu'elle résulte d'un traitement antiviral, n'offre pas de protection durable contre la réinfection.
Les facteurs d’aggravation de la fibrose hépatique sont nombreux (Figure 5). Ils doivent être évalués lors de la prise en charge d’un patient : âge, sexe masculin, consommation d’alcool et/ou de tabac et/ou de cannabis, syndrome métabolique (surpoids ou obésité, diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie), co-infection non contrôlée avec le VIH ou le VHB. Certains sont modifiables..
Pour évaluer une consommation excessive d’alcool, les questionnaires adaptés au diagnostic du mésusage peuvent être utilisés (AUDIT, CAGE, DSM-V). La consommation excessive d’alcool est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé par une consommation de plus de 21 verres par semaine chez l’homme et de plus de 14 verres par semaine chez la femme, ou plus de 6 verres en une seule occasion. Les patients alcoolo-dépendants doivent être adressés en consultation d’addictologie.
En cas de syndrome métabolique, il faut définir et proposer un parcours de soins complémentaire (consultation diététique, de diabétologie, de cardiologie...).
Les hépatites chroniques B et C ont un potentiel spontané évolutif sévère vers la fibrose du foie, conséquence d’une inflammation chronique, et le cancer. Elles doivent détectées et prises en charge pour éradiquer le virus VHC ou contrôler le VHB chez les personnes avec une atteinte inflammatoire ou fibrotique.
les trois chapitres du livre manifestations hépatiques et extra-hépatiques, respectivement VHB (1 chapitre) et VHC (2 chapitres)
