Défenses immunes et vaccins contre le VIH
Lors de l’infection par le VIH le système immunitaire n’est pas encore malade ou paralysé par le virus. Il va donc lancer toutes ses lignes de défense pour répondre à l’attaque du VIH.

Réponses inflammatoires innées

L’activation de la 1ere ligne de défense de l’immunité innée se met en place dès l’entrée du virus et va agir à plusieurs niveaux, localement et dans l’ensemble du corps.
  • Dans les cellules infectées où la pénétration virale déclenche la production intracellulaire d’un puissant composé antiviral : l’interféron alpha qui va bloquer le cycle de réplication du virus.
  • Au site d’entrée du virus où l’activation immédiate de ces cellules « patrouilleuses », les macrophages et cellules dendritiques vont s’activer immédiatement. Celles-ci vont absorber des particules virales libres et détruire de premières cellules infectées ; elles alertent aussi toutes les défenses de l’organisme par la sécrétion immédiate et abondante de facteurs solubles qui diffusent rapidement localement et dans l’ensemble du corps : les cytokines et chimiokines.
  • Parmi ces cytokines on retrouve l’interféron alpha produit en grandes quantités par certaines cellules dendritiques spécialisées. Ces interférons-alpha diffusent largement dans les tissus et le sang et exercent leur puissant effet antiviral à distance du site d’entrée. De plus, ces interférons vont favoriser la capacité de reconnaissance des cellules infectées en activant notamment une autre catégorie de lymphocytes nommés NK. Ceux-ci participent à cette première ligne de défenses en détruisant rapidement les cibles infectées et en secrétant à leur tour des cytokines et chimiokines antivirales.
  • Enfin, macrophages et cellules dendritiques produisent également d’autres composés qui ont pour but d’attirer les cellules immunitaires au foyer infectieux : les chimiokines. Parmi ces dernières, trois chimiokines, RANTES et MIP-1a et MIP-1b, jouent un effet anti-VIH direct en se fixant sur le co-récepteur principal du virus le CCR5, bloquant ainsi la pénétration du virus dans les cellules CD4+.
Cette production abondante de cytokines et chimiokines crée une importante réponse inflammatoire qui peut parfois devenir excessive (on parle d’« orage cytokinique ») et qui se prolonge quelques jours voire quelques semaines. C’est cette réponse inflammatoire au VIH qui induit des signes cliniques de maladie virale avec de la fièvre et de la fatigue.
L’activation locale des ganglions de cellules immunitaires va malheureusement avoir pour conséquence de faciliter leur infection et conduire comme on l’a vu à une amplification rapide du nombre de cellules infectées. Ainsi, si cette première puissante ligne de défense ralentit efficacement la progression du virus, elle crée aussi d’inévitables dégâts collatéraux, en grande partie responsables des symptômes de la primo-infection.
Malheureusement, ces défenses ne peuvent pas éliminer le virus. D’abord, il infecte les cellules qui seraient chargées de son élimination, comme c’est le cas avec d’autres infections virales. D’autre part, sa nature même de rétrovirus, le VIH, rapidement intégré sous forme quiescente, échappe à cette première ligne de défense. A ce stade, les défenses innées deviennent incapables de contrôler davantage l’infection, cependant elles restent très utiles en permettant la mise en place de la seconde ligne de défense de l’immunité adaptative.

Les réponses immunitaires adaptatives

Cette 2e ligne de défenses contre le VIH se met en place dès la 1ere semaine après la pénétration du virus dans l’organisme. La particularité de cette 2e ligne est qu’elle est spécifique du VIH et résulte d’un enchainement très précis d’ordres et de contacts entre les cellules dendritiques de 1e ligne et les acteurs des défenses adaptatives dotés de récepteurs capables de reconnaitre spécifiquement le VIH :

La réponse lymphocybie T

Les LT CD4+, chefs d’orchestre des réponses immunitaires, puis les LT CD8+, les « nettoyeurs » chargés de détruire les cellules infectées, et les lymphocytes B, les « artilleurs » chargés de produire des anticorps.
  • Cette réponse se met en place dans les ganglions. Les cellules dendritiques patrouilleuses, chargées de collecter au site de l’infection les particules de VIH pénétrant dans l’organisme, migrent vers le ganglion le plus proche et présentent ces fragments de VIH, qu’on appelle les antigènes, aux LT CD4+. Ceci permet d’activer les lymphocytes T CD4+ qui sont capables de reconnaitre spécifiquement ces fragments de VIH. Cette activation des LT CD4+ anti-VIH leur fait sécréter à leur tour des cytokines qui vont permettre aux LT CD8+ anti-VIH de maturer en cellules tueuses et aux lymphocytes B anti-VIH de maturer en cellules productrices d’anticorps. Cette aide ou « Help en anglais » à l’ensemble du système immunitaire fait dénommer ces LT CD4+ auxiliaires ou helpers.
  • Il faut environ une semaine à ces LT CD8+ anti-VIH pour acquérir les propriétés dites cytotoxiques les autorisant à aller détruire dans l’ensemble de l’organisme toute cellule infectée par le VIH et répliquant activement celui-ci. Dès la fin de la première semaine de l’infection, les cellules T CD8+ cytotoxiques, ou CTL, deviennent détectables et leur nombre s’amplifie progressivement jusqu’à atteindre 5 à 10 % de l’ensemble des LT CD8+. Ces LT CD8+ jouent un rôle majeur dans le contrôle de la réplication virale, pendant la primo-infection puis pendant l’infection chronique, en détruisant par cytotoxicité les cellules infectées, en produisant les mêmes chimiokines (RANTES, MIP-1α, MIP-1β) que celles produites par les macrophages afin de bloquer la capacité du virus à infecter de nouvelles cellules. La réponse T CD8+ anti-VIH persiste de façon importante tout au long de l’évolution de la maladie

La réponse lymphocybie B

Les lymphocytes B anti-VIH, eux vont agir en plusieurs temps. Ils produisent et sécrètent en grande quantité des anticorps malheureusement de qualité médiocre, les immunoglobulines M ou IgM. Celles-ci se diffusent dans tous les tissus, se fixent sur les particules de VIH, aident à leur destruction par les cellules de la 1e ligne comme les macrophages, et agglutinent ces particules virales pour les ramener aux ganglions. Ce renvoi de particules virales aux ganglions contribue à renseigner les lymphocytes B sur la nature précise du VIH et permet de produire des anticorps plus adaptés, les immunoglobulines G ou IgG dès la 2e semaine d’infection. Mais il faudra plusieurs mois pour arriver à produire des anticorps très actifs contre le VIH, les anticorps neutralisants. Ces derniers sont capables de se fixer sur la glycoprotéine d’enveloppe du virus et de neutraliser la capacité du VIH à infecter de nouvelles cellules en empêchant sa fixation sur les récepteur CD4 et corécepteur CCR5 ou CXCR4. D’autres anticorps anti-VIH sont produits contre tous les constituants viraux mais avec peu de fonctions protectrices.
Au cours de la primo-infection on décrit une séquence précise de production d’anticorps contre l’enveloppe, la capside et les autres constituants, permettant de dater avec une relative précision la contamination gràce aux stades « Fiebig ». Généralement la réponse anticorps est complète au bout d’un mois mais sa capacité neutralisante n’apparait le plus souvent qu’après 3 mois.
Cette activation puissante des lymphocytes se diffuse à l’ensemble des ganglions en 2 à 3 semaines environ et s’accompagne d’une augmentation importante du nombre des LT CD8+ sanguins et de la production intense de cytokines par les lymphocytes. Ces phénomènes accentuent l’inflammation générale et participent au tableau clinique aigu de la primo-infection, avec l’augmentation de volume des ganglions enflammés et douloureux (la polyadenopathie) traduisant la mise en place des défenses immunitaires spécifiques. Cette phase est associée a une forte réplication virale (virémie) qui traduit la dissémination générale du virus.
Ainsi on décrit :
  • La phase d’incubation dite phase d’»éclipse » de 8 à 10 jours pendant laquelle pas ou peu de virus est détecté et pas encore de réponse immune spécifique
  • La phase de dissémination où le virus est produit en grandes quantités et que l’on peut découper en stades Fiebig :
    • I et II de 10 à 15 jours pendant lesquels seul le virus est détecté et pas ou peu de LT et d’IgG anti-VIH,
    • III et IV pendant lesquels apparaissent les premiers anticorps IgG anti-VIH détectables par ELISA puis western-blot
    • Fiebig V où l’ensemble des anticorps IgG sont détectés contre tous les constituants viraux
Ces puissantes défenses spécifiques vont permettre de contrôler partiellement seulement, le pic de réplication virale initial, sans toutefois assurer son éradication [2].

Mécanismes d’échappement immunitaire du VIH

Unique en son genre, prédateur « génial », le VIH échappe en grande partie à tout contrôle malgré le foisonnement de défenses immunitaires.
Certes, après la primo-infection, le niveau de réplication virale diminue de façon importante et le taux de LT CD4+ sanguins remonte, signant l’efficacité partielle du système immunitaire à limiter l’infection. Pourtant la réplication virale persiste indéfiniment à plus bas niveau. Deux propriétés essentielles du VIH lui permettent d’échapper aux capacités de détection du système immunitaire du fait de de ce virus :
  • D’une part, sa nature de rétrovirus, qui grâce à la transcriptase inverse va transformer son « ARN » viral en ADN viral lui permettant de se cacher sous forme de provirus latent intégré dans le code génétique des cellules infectées. En effet le virus dépend de l’activation de la cellule qui l’héberge pour déclencher son cycle reproductif. En l’absence d’activation, le VIH reste à l’état latent, ses protéines ne sont pas produites et les défenses immunes n’ont aucun moyen de détecter la cellule infectée, véritable Belle au bois dormant, tant qu’elle ne produit pas activement du virus. Toute activation relance la production de virus ;
  • la variabilité majeure de ce virus à ARN, liée à l’instabilité de la transcriptase inverse, l’enzyme clé de ce rétrovirus, qui fait des erreurs de rétro-transcription à chaque cycle de réplication virale. On estime qu’en l’absence de tout traitement, il apparait chaque jour environ 100 000 variants lors de la phase chronique de l’infection. Ces mutations surviennent au hasard mais sont très problématiques lorsqu’elles surviennent dans les fragments antigéniques détectés par les LT et les LB qui ne peuvent alors plus reconnaitre le VIH.
Il s’en suit une course-poursuite entre les réponses protectrices, médiées par les LT CD8+ et les anticorps, et les variants viraux. Cette apparition rapide de virus mutants échappant aux défenses oblige le système immunitaire à s’adapter, grâce à l’immense répertoire de LT et LB, sorte de gigantesque clavier dont dispose le système immunitaire.
Chaque jour il faudra donc stimuler de nouveaux LT et enfoncer de nouvelles touches du clavier. Cette adaptation nécessite, à chaque fois, le lourd travail de réadaptation du système immunitaire à ces nouveaux variants, comme lors de la primo-infection et l’intervention de la chaine complexe de communications intercellulaires entre CD, LT CD4+, LT CD8+ ou LB. Et ceci doit se produire tout au long de la phase asymptomatique de l’infection, c’est-à-dire tant que les LT CD4+ auxiliaires sont encore présents en nombre suffisant et avec des propriétés fonctionnelles suffisantes pour aider cette perpétuelle activation de nouveaux clones T CD8+ cytotoxiques et de nouveaux clones B producteurs d’IgG neutralisantes.
Chaque jour de nouvelles cellules CD8+ et de nouveaux anticorps anti-VIH s’accumulent, d’où des taux élevés de LT CD8+ sanguins et d’anticorps anti-VIH. Mais cette accumulation traduit l’inefficacité de ces défenses, chaque jour en retard par rapport aux nouveaux variants.
De plus comme le VIH détruit en parallèle les LT CD4+, ceux-ci ne peuvent plus aider la maturation des nouveaux LT CD8+ ou LB adaptés aux nouveaux variants. Enfin l’activation permanente de nouveaux lymphocytes T et B épuise ces deux compartiments de défenses. A ce cercle infernal s’ajoute une inflammation croissante et généralisée qui retentit à son tour sur l’ensemble des défenses immunitaires.
Ainsi au bout de quelques années de course du système immunitaire derrière les variants viraux, les poursuivants – LT CD8+ et LB – émergent de plus en plus lentement et à des taux de plus en plus faibles jusqu’à perdre toute efficacité de contrôle sur le VIH : 8 à 10 ans après la primo-infection, le VIH a définitivement réussi à échapper à toute défense immune et peut s’acharner sur les derniers LT CD4+.
Au bout du compte l’infection par le VIH aura sollicité tous les acteurs essentiels du système immunitaire, mais la destruction des LT CD4+, la rapidité d’évolution et d’échappement du virus et l’activation généralisée du système immunitaire qui s’ensuit conduisent les réponses immunitaires spécifiques anti-VIH à l’échec. C’est le SIDA, où le système immunitaire a perdu toute capacité de contrôle non seulement contre les agents infectieux mais aussi contre le VIH lui-même.
Les traitements antirétroviraux sont la seule façon de briser ce cercle infernal en arrêtant la réplication du VIH.L’effet bénéfique majeur Ceci a pour effet de mettre les défenses immunes au repos. A la reconstitution des stocks de LT CD4+ s’ajoute une diminution progressive des taux d’anticorps et de LT CD8+ anti-VIH, d’où découle une normalisation progressive du rapport CD4/CD8.
Si le traitement est interrompu et que la réplication virale redémarre, ces défenses T et B se remettent immédiatement en place et la même course-poursuite reprend.
Exceptionnellement, peut survenir spontanément une évolution plus favorable chez les sujets non-progresseurs à long terme grâce aux capacités de leurs défenses anti-VIH à assurer un rôle protecteur plus puissant dès la primo-infection et surtout plus durable. Ceci est rendu possible par un terrain génétique particulier dicté en grande partie par certains gènes du système immunitaire, les gènes HLA d’une part, notamment B27 et/ou B57 ou B58, permettant des réponses T CD4, T CD8 et NK de forte intensité, ou des mutations des gènes des corécepteurs, limitant la sensibilité des cellules CD4+ à l’infection.

Quels vaccins peut-on utiliser chez les personnes vivant avec le VIH ?

Le déficit immunitaire induit par le VIH, s’il aggrave un grand nombre d’infections particulièrement sévères sur ce terrain, réduit aussi les capacités de réponse aux vaccins.
Cependant, vacciner les personnes vivant avec le VIH est essentiel pour prévenir ces infections ou en limiter la sévérité.
Il est difficile de vacciner efficacement des patients non traités au stade de SIDA. cCeci reste problématique sous traitement lorsque les taux de lymphocytes T CD4 sont inférieurs à 200/mm3, ou si le nadir des CD4 est inférieur à 200/mm3, et ce même avec des taux de CD4 supérieurs à 250/mm3, ou si le virus n’est pas contrôlé. Sous traitement antirétroviral toutefois la capacité de réponses aux vaccins se rétablit mais nécessite de renforcer les doses de vaccins. En outre, la vaccination en activant le système immunitaire peut déséquilibrer le contrôle du VIH et provoquer des blips transitoires de réplication virale même sous traitement, et il est souhaitable de surveiller la charge virale après vaccination.
Il est donc recommandé de vacciner en renforçant les schémas d’immunisation par des doses supplémentaires de vaccin chez tout sujet vivant avec le VIH.
De plus si l’utilisation de vaccins vivants atténués est généralement contre-indiquée chez des personnes ayant un déficit de l’immunité :
Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués : cependant certains aménagements sont possibles en fonction du taux de CD4 et de l’âge pour des vaccins essentiels tels que le BCG, le vaccin contre la rougeole ou contre la fièvre jaune. En outre, si la charge virale est indétectable sous traitement ARV, ces vaccinations doivent être considérées au cas par cas en fonction du rapport bénéfice-risque. Trois vaccins vivants atténués sont particulièrement importants:
  • Le BCG : Le BCG (Bacille Calmette-Guérin) est un vaccin vivant atténué protégeant les jeunes enfants contre les formes graves de tuberculose. Dans les pays à forte prévalence de tuberculose, l’OMS recommande la vaccination systématique à la naissance et chez le nourrisson asymptomatique de moins de trois mois né de mère infectée par le VIH, quel que soit le taux de CD4 de l’enfant et sans attendre de savoir si l’enfant est infecté. Il n’y a pas plus de complications chez les enfants et non infectés par le VIH que chez les enfants non infectés et cette vaccination est sûre.
  • Rougeole : la rougeole est sévère chez le patient atteint de SIDA et la vaccination anti-rougeole est essentielle. Deux doses de vaccin doivent être injectées à 12 mois et 16 -18 mois chez tout enfant infecté par le VIH sans symptômes ou en fonction du pourcentage des CD4 (qui doit être utilisé au lieu du nombre des CD4/mm3 chez le petit enfant) : s’il est supérieur à 25 % jusqu’à 1 an ou à 20 % jusqu’à 3 ans. Dans les régions à forte incidence de VIH et de rougeole, une 1e injection peut-être réalisée à 6 mois chez les enfants nés de mère infectée non traitée, suivie des 2 doses du programme de vaccination. Dès que l’enfant peut être traité par ARV, une dose supplémentaire est proposée 6 à 12 mois après le début du traitement.
  • Fièvre jaune : Le vaccin peut être proposé aux personnes infectées par le VIH asymptomatiques dont le taux de lymphocytes CD4 est supérieur à 200/mm3, ainsi qu’aux enfants de plus de 8 mois infectés par le VIH et asymptomatiques ou selon les mêmes critères que la rougeole. Le dépistage du VIH n’est pas obligatoire avant de procéder à la vaccination. Le vaccin est contre-indiqué chez la femme enceinte, sauf en cas d’épidémie ou si elle doit se rendre dans un pays d’endémie lorsque ce voyage ne peut être évité ou différé.
Les vaccins inertes (inactivés ou sous-unitaires) n’ont pas de contre-indication et sont fortement recommandés chez les personnes vivant avec le VIH avec des schémas renforcés par une injection supplémentaire.
Deux vaccins sont particulièrement importants du fait du risque de co-infection et de la gravité des hépatites B et du risque élevé de cancer liés aux virus HBV et HPV chez les personnes infectées par le VIH :
  • Hépatite B : nécessaire chez tout PVVIH séronégative pour le VHB : 3 injections à double dose à 1 mois d’intervalle suivies d’une 4e double dose 6 mois plus tard et du contrôle des anticorps anti-HBs apres vaccination et une fois par an. Un rappel doit être effectué si ce taux d’anticorps anti-HBs est bas (< 10 mUI/ml). Ni la grossesse ni l’allaitement ne sont des contre-indications à la vaccination contre l’hépatite B. Chez l’enfant il faut pratiquer 2 injections à dose normale à 1 mois d’intervalle et un rappel 6-12 mois après. De plus les nouveau-nés de mères positives pour l’AgHBs il faut prévenir la gravité de la maladie par l’injection d’immunoglobulines anti-HBs suivie de la vaccina­tion.
  • HPV : à tout PVVIH de 11 à 26 ans, filles et garçons : en suivant un schéma a 3 doses avec le vaccin nonavalent.
D’autres vaccins sont également importants du fait du risque de gravité de ces infections parmi lesquels le vaccin anti-pneumocoque qui comprend non seulement une vaccination initiale renforcée par le vaccin conjugué 13-valent mais aussi une vaccination supplémentaire par le vaccin 23-valent.
En conclusion, le déficit immunitaire induit par le VIH ne contre-indique pas les vaccinations mais au contraire renforce leur importance tout en imposant des règles plus strictes de vaccination.

Vaccins anti-VIH

Plus de quarante ans après le début de l’infection VIH, aucun vaccin anti-VIH n’a pu être mis au point, alors que de nombreux autres vaccins sont apparus, notamment contre le papillomavirus, l’Ebola ou le SARS-CoV2. Pourquoi tant de retard ? Ce n’est pas par manque de recherches ni de financements, mais simplement du fait des extraordinaires capacités d’échappement du VIH à tout contrôle par nos défenses immunes.
Les obstacles aux vaccins anti-VIH sont de plusieurs ordres:
  • la nature même du VIH : un rétrovirus s’intégrant dans notre code génétique et s’y cachant, sans que l’on puisse en guérir, avec ou sans traitement. D’une manière générale aucun vaccin puissamment efficace n’est disponible contre des infections dont on ne peut guérir spontanément.
  • La vitesse de diffusion du VIH à l’ensemble de l’organisme : Comme nous l’avons vu plus haut, le VIH pénètre au cœur même du système immunitaire et diffuse quasi-instantanément. Pour qu’un vaccin soit capable de protéger instantanément et à tout moment contre le VIH, il faudrait donc que ce vaccin induise des taux d’anticorps élevés de façon permanente.
  • La variabilité incroyable du VIH : Si on le compare au virus de la grippe, le vaccin antigrippal doit être changé chaque année pour faire face au nouveau variant annuel. Si on le compare au coronavirus un vaccin contre la premier souche de SARS-COV2 apparue en 2019 protège encore, certes moins bien, contre plusieurs variants 2 ans plus tard. Mais dans le cas du VIH, c’est chaque jour qu’un patient infecté doit renouveler ses défenses immunes contre les variants. Cependant tous les composants du VIH ne mutent pas en même temps ni avec la même intensité, et il devrait être possible de trouver des fragments stables avec lesquels construire un vaccin. Mais ces régions du VIH conservées sont soit cachées dans les replis de l’enveloppe virale, comme le site de liaison au CD4, soit ne sont pas bien ciblées par les défenses immunes les plus protectrices comme les anticorps.
  • La faible efficacité des anticorps anti-VIH : certains anticorps sont indispensables pour bloquer la pénétration du virus et doivent être induits pour obtenir un vaccin réellement efficace. Pour cela il est nécessaire de cibler la surface du virus, c’est-à-dire la glycoprotéine gp160 du VIH. Pour reprendre la comparaison avec les vaccins si efficaces contre le SARS-CoV2, ceux-ci induisent sans peine des anticorps neutralisants qui ciblent la région de surface du virus capable de se lier à son récepteur sur la cellule. De même pour le vaccin anti-Ebola. Dans le cas du VIH, le site de liaison au récepteur CD4, seule région non variable de l’enveloppe, est enfoui et difficilement accessible aux anticorps. De plus l’enveloppe du VIH est entourée d’une sorte de bouclier de sucres contre lesquels les anticorps ont peu de prises. De plus pour être neutralisants ces anticorps doivent avoir, on l’a vu plus haut, une conformation tout à fait particulière résultant de l’exposition à de nombreux variants viraux. Ainsi il faudrait injecter successivement 8 à 10 variants de vaccins anti-VIH pour arriver à induire ces anticorps capables de neutraliser presque tous les VIH.
Si ces anticorps neutralisants sont si difficiles à faire, d’autres anticorps non neutralisants peuvent être produits plus facilement mais n’ont pas la capacité protectrice des anticorps neutralisants et n’agissent que tardivement. On a vu aussi que les lymphocytes T CD8 tueurs pouvaient détruire les cellules infectées ; mais ils n’agissent que sur des cellules déjà infectées. S’ils ne peuvent empêcher l’infection, ils peuvent néanmoins, comme les anticorps non-neutralisants, réduire l’infection et restent importants pour les vaccins.

Où en sont les recherches vaccinales anti-VIH ?

Ces recherches ont débuté dès 1984, après la découverte du VIH, en utilisant les méthodes classiques de développement de vaccins mais aucune de celles-ci ne s’est avérée efficace.
  • Les vaccins vivants atténués sont les premiers vaccins inventés par Jenner et Pasteur contre la variole ou la rage et sont remarquablement efficaces. Mais dans le cas du VIH cette solution n’est pas utilisable car il n’est pas possible d’atténuer de façon fiable ce virus qui pourrait revenir à tout moment à son niveau de virulence normale.
  • L’autre approche classique est celle des vaccins inactivés mis au point par Pasteur. L’excellent vaccin anti-Hépatite A fait partie de cette famille. Néanmoins, des études chez le singe ont été très décevantes. De plus, malgré toutes les précautions possibles, il ne parait pas possible de garantir absolument l’inactivation totale des particules de VIH qui seraient contenues dans un tel vaccin.
  • Une autre approche classique consiste à injecter le fragment cible des réponses immunitaires sous forme de protéine soluble. C’est l’approche suivie pour les vaccins anti-hépatite B ou anti-papillomavirus dont l’efficacité est remarquable. Mais dans le cas du VIH, toutes les tentatives d’injecter la glycoprotéine d’enveloppe sous forme soluble, ont été des échecs, même en association avec des adjuvants. Ces échecs sont liés à l’impossibilité d’accéder au site de liaison au CD4, enfoui à l’intérieur de ces enveloppes.
Au cours des années 1990 ces échecs répétés ont conduit à développer des méthodes innovantes de vaccins anti-VIH, celles-là mêmes qui ont conduit aux succès des vaccins anti-Ebola et SARS-COV2. Devant l’immense difficulté à induire des anticorps neutralisants, il a été proposé de construire des vaccins induisant des lymphocytes T tueurs ou des anticorps non-neutralisants. Pour cela un nouveau concept a été inventé, consistant à prendre un virus inoffensif pour l’homme comme l’adénovirus, virus du rhume, ou le virus de la vaccine du canari, capables d’infecter l’homme mais non de créer une maladie. On introduit alors dans ces virus qui servent de vecteurs, le ou les gènes codant pour l’enveloppe ou d’autres fragments du VIH : ce sont les vecteurs viraux recombinants. Ce procédé a depuis été utilisé avec succès contre Ebola et SARS-CoV2. Dans le cas du VIH, ces vecteurs se sont révélés tout à fait capables d’induire des lymphocytes tueurs et des anticorps anti-enveloppe mais ces anticorps ne sont pas neutralisants. Les essais cliniques utilisant des vecteurs adénovirus recombinants seuls ont d’abord été couronnés d’échecs (comme celui de l’Essai STEP arrêté pour futilité). Puis l’association de vecteur canarypox et de protéine d’enveloppe du VIH a pour la première fois montré une capacité certes modeste mais significative à limiter de 30% le taux d’infection par VIH dans un très grand essai clinique de 16500 personnes en Thailande, l’essai RV144. Ce premier succès a relancé l’optimisme général et conduit à renforcer et diversifier cette approche combinée dite de prime-boost qui s’est cependant révélée globalement décevante dans deux nouveaux grands essais cliniques également arrêtés pour futilité.
Lors des dix dernières années des efforts redoublés ont été menés pour inventer des vaccins permettant d’induire ces fameux anticorps neutralisants anti-VIH, le graal de toute vaccination efficace. D’importantes recherches physico-chimiques ont permis de produire des formes semi-ouvertes de glycoprotéine d’enveloppe du VIH qui permettent d’induire quelques anticorps neutralisants et génèrent des résultats prometteurs dans les modèles animaux. Mais un seul vaccin ne suffit pas puisqu’il faut exposer le système immunitaire à une dizaine de variants pour arriver à élargir le rayon d’action des anticorps neutralisants. C’est là que les nouveaux vaccins à ARNm pourraient être particulièrement utiles. Il est aisé de construire rapidement de nouveaux vaccins à ARNm contre de nouveaux variants. Par leur facilité de production, leur remarquable capacité à activer à la fois les lymphocytes T et les anticorps, et leur bonne tolérance, ils faciliteront sans aucun doute le développement de vaccins efficaces anti-VIH.

La difficulté des essais cliniques de vaccins anti-VIH

Mais la difficulté ne s’arrête pas à la construction de vaccins efficaces, il faut aussi prouver leur efficacité. Celle-ci doit être démontrée par leur capacité dans de larges essais cliniques à diminuer de façon très significative le nombre d’infections chez des volontaires vaccinés exposés au virus par rapport à des volontaires ayant reçu un placebo. Pour des raisons éthiques évidentes, ces essais sont de plus en plus difficiles à mettre en place, alors que des traitements antirétroviraux existent et peuvent être utilisés à titre préventif dans la PrEP. L’OMS et les diverses institutions gouvernementales et non gouvernementales réfléchissent aux modalités de futurs essais cliniques de vaccins anti-VIH.
En conclusion la capacité d’échappement du virus aux défenses immunitaires explique l’échec de celles-ci à contrôler durablement l’infection chez un patient infecté et l’échec de toutes les tentatives vaccinales à ce jour. Cependant l’utilisation de vaccins à ARNm pourra peut-être permettre de progresser dans le développement de nouveaux vaccins anti-VIH.
Livre AfraVIH
Exporter en PDF
Copier le lien
Sommaire
Réponses inflammatoires innées
Les réponses immunitaires adaptatives
La réponse lymphocybie T
La réponse lymphocybie B
Mécanismes d’échappement immunitaire du VIH
Quels vaccins peut-on utiliser chez les personnes vivant avec le VIH ?
Vaccins anti-VIH
Où en sont les recherches vaccinales anti-VIH ?
La difficulté des essais cliniques de vaccins anti-VIH