VIH/sida : une épopée du XXe siècle, quelques repères historiques

Si l’épidémie, devenue pandémie, de sida a été officiellement reconnue au début des années 1980, on sait aujourd’hui que le virus responsable est apparu chez l’Homme au tout début du XXe siècle, en Afrique centrale, par transmission à partir du singe. Le VIH s’est adapté et a circulé à bas bruit sur le continent africain, notamment au Congo, ainsi que chez des voyageurs et des colons, puis s’est propagé vers Haïti dans les années 1960 via des travailleurs haïtiens travaillant au Congo. Haïti étant à cette époque une destination de tourisme sexuel pour les gays américains, il est probable que le virus ait été introduit ainsi en Amérique du Nord, avant de disséminer dans le monde entier.

Les repères historiques présentés ici concernent les grandes étapes de l’évolution de l’épidémie depuis 1981, de l’acquisition des connaissances sur le (les) virus en cause, de la lutte contre l’infection et des progrès dans la prise en charge des malades, ainsi que des mobilisations communautaires, médicales, institutionnelles très riches qui ont émaillé cette histoire.

1981-1982 : l’émergence d’une pandémie

- Le 5 juin 1981, le CDC (Centers for Disease Control), agence fédérale américaine de surveillance épidémiologique, publie dans sa revue hebdomadaire une recrudescence anormale, survenue en quelques mois à Los Angeles, de cas de pneumonie appelée pneumocystose : en effet cinq jeunes hommes, homosexuels, ont été hospitalisés pour cette infection peu fréquente, qui ne survient habituellement que chez des personnes immunodéprimées.

- Puis, le 3 juillet, un article du New York Times fait état de plusieurs dizaines de cas d’un cancer rare, le sarcome de Kaposi, diagnostiqués, fait très inhabituel, chez des hommes jeunes, homosexuels, vivant dans la baie de San Francisco ou à New York.

À partir de ces premières alertes, les découvertes de cas se multiplient.

- Cette maladie d’origine inconnue, qui associe amaigrissement important, infections graves et cancers rares, se révèle gravissime, toujours fatale. Elle va connaître diverses appellations : « gay pneumonia », « gay cancer », GRID (Gay-Related Immune Deficiency) … jusqu’à la mise en évidence du point commun à tous les cas, un déficit de l’immunité qui semble acquis.

- Fin 1981, des cas sont signalés chez des utilisateurs de drogues injectables, ainsi que chez des personnes hémophiles ou transfusées.

- Une première théorie des origines du sida émerge, la nommant « maladie des 4H », pour héroïnomanes, homosexuels, hémophiles et Haïtiens.

- Les malades sont d'emblée stigmatisés et discriminés, et les peurs que la maladie suscite alimentent toutes sortes de suppositions sur son mode de transmission : la sueur, l’air, la vaisselle partagée, les brosses à dents…

- En 1982, cette maladie prend le nom du désordre immunitaire majeur qu’elle induit : un déficit profond de l’immunité, du jamais vu chez des sujets jeunes et auparavant en bonne santé. Le sigle AIDS, pour Acquired Immunodeficiency Syndrome, est désormais utilisé aux États-Unis. Dans les pays francophones, ce sera le SIDA (syndrome d’immunodéficience acquise), devenu sida, nom commun.

- On découvre que la maladie peut être transmise par voie sexuelle aux femmes. Des cas similaires sont repérés en Afrique.

- L’hypothèse d’une origine infectieuse, et même virale, se renforce, en raison des modes de transmission alors identifiés (sanguin et sexuel).

1983 : découverte de l’agent causal

- Une équipe de l’Institut Pasteur de Paris (Françoise Barré-Sinoussi, Luc Montagnier, Jean-Claude Chermann) isole d’un ganglion lymphatique d’un malade suivi par le Dr Willy Rozenbaum un rétrovirus inconnu, qu’ils baptisent LAV (pour Lymphadenopathy Associated Virus).

- Cette même année, preuve est faite que ce virus est bien la cause du sida. Sa cible principale est une catégorie de cellules très importantes du système immunitaire, les lymphocytes T porteurs du marqueur CD4, dont le taux sanguin est effondré chez les malades. La destruction des T CD4+ explique en grande partie le déficit immunitaire : leur numération dans le sang devient un marqueur majeur permettant d’évaluer l’importance de ce déficit et son évolution.

- Fin 1983, les trois principaux modes de contamination sont connus, validés par les premières études épidémiologiques : rapport sexuels, transmission par le sang (partage de seringues, transfusion non sécurisée) et transmission mère-enfant (pendant la grossesse, au cours de l’accouchement ou lors de l’allaitement).

- L’Organisation mondiale de la santé (OMS) débute une surveillance globale de la maladie, repérée dans de nombreux pays désormais.

1984

- Une équipe nord-américaine dirigée par Robert Gallo revendique à son tour l’identification de ce nouveau virus et le baptise HTLV-III. Après des années de controverse franco-américaine, il est finalement reconnu par la communauté scientifique internationale que l’équipe française est bien le véritable découvreur du virus responsable du sida. Le nom de VIH (virus de l’immunodéficience humaine) lui sera officiellement donné en 1986, et le prix Nobel de médecine attribué à F. Barré-Sinoussi et L. Montagnier en 2008.

- L’épidémie de sida s’étend en Afrique, en population générale, principalement par transmission hétérosexuelle.

- En France, l’association Aides est créée, avec pour objet : « identifier et faire connaître les besoins sociaux des malades du sida ; créer des réseaux de soutien aux malades ; diffuser une information scientifique dans les milieux à haut risque et auprès du public ; encourager la recherche sur le sida par des interventions publiques et un soutien financier ; organiser des campagnes d'information, de prévention, de financement, de défense de l'image et de la dignité des malades. »

Très tôt - dès 1981 aux États-Unis - face à l’impuissance de la médecine à soigner, face au rejet et aux discriminations dont les personnes atteintes sont l’objet, des associations et groupes de pression communautaires se mobilisent fortement pour agir, interpeller les pouvoirs publics, les élus, les chercheurs, les laboratoires pharmaceutiques, les sociétés d’assurance. Activistes, ils vont profondément impacter les relations entre pouvoir, médecine et droits des patients. Revendiquant une expertise basée sur leur expérience (« malades experts »), ils joueront et continuent de jouer un rôle majeur dans la lutte contre l’épidémie, la mise à disposition des traitements (activisme thérapeutique), la reconnaissance des droits des malades etc.

1985-1986 : des outils diagnostiques apparaissent, la prévention s’organise

- Mise au point des premiers tests sérologiques (ELISA) permettant le diagnostic de l’infection à VIH. On découvre que des personnes peuvent être porteuses du VIH pendant des années sans être (encore) malades, mais peuvent le transmettre : on parle alors des « séropositifs », et aujourd’hui plutôt de « PVVIH » (pour personnes vivant avec le VIH).

Dépister, informer, prévenir deviennent des priorités, mais aussi l’objet d’intenses débats éthiques et sociétaux, notamment sur un dépistage, obligatoire ou volontaire, son ciblage, le respect de l’anonymat des personnes dépistées et la confidentialité du résultat du test.

- Le risque transfusionnel, pleinement compris, est mieux pris en compte. Il l’était déjà dans plusieurs pays depuis 1983-1984 mais en France, l’organisation de la sécurité transfusionnelle (dépistage du VIH chez les donneurs de sang, inactivation par chauffage dans des produits issus du plasma) a été plus tardive et mal mise en œuvre pendant plusieurs mois, conduisant au « scandale du sang contaminé » résultant de la poursuite de transfusions de produits non sécurisés, malgré l’alerte.

- La 1ère Conférence internationale sur le sida se tient à Atlanta aux États-Unis, pays où 23 000 personnes sont atteintes et où on compte déjà 12 500 morts.

- Le premier test sanguin de détection du VIH/sida est breveté par la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis et mis sur le marché.

- Un virus un peu différent, le VIH-2, est isolé. Il est très proche du virus de l’immunodéficience simienne du singe sooty mangabey, et la très grande majorité des personnes infectées par ce virus se trouve en Afrique de l’Ouest. La maladie qu’il provoque est dite « atténuée » en comparaison avec celle due au VIH-1.

1987-1994 : premières avancées thérapeutiques, débuts de la mobilisation des institutions internationales

- Le tout premier médicament antirétroviral actif, l’AZT ou zidovudine, est commercialisé : c’est un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse qui, un temps, donnera l’illusion d’un bénéfice mais se révèlera trop peu efficace et trop mal toléré en monothérapie à fortes doses pour renverser le pronostic extrêmement péjoratif de la maladie.

- 1987 : l’OMS lance, en mai, une stratégie mondiale de lutte contre le sida, régulièrement renouvelée depuis.

- Le sida est la première maladie faisant l’objet d’un débat à l’assemblée générale des Nations Unies.

- L’activiste Larry Kramer fonde Act Up aux États-Unis. Ce groupe, dont le modèle essaimera dans plusieurs autres pays (surtout occidentaux), sera particulièrement actif dans la lutte pour l’accès précoce aux traitements, dans la défense des droits des minorités et dans l’information sur la prévention.

- 1988 : un sommet mondial des ministres de la Santé de 148 pays se tient à Londres pour élaborer une stratégie commune de lutte contre le sida.

- Le 1er décembre est déclaré par l’OMS Journée mondiale contre le sida, et l’est encore chaque année.

- 1989 : Création d’Act Up Paris

- La 5e Conférence internationale sur le sida a lieu à Montréal en juin 1989, avec pour la première fois la participation active de malades et de personnes infectées (« patients experts »).

- 1991 : le ruban rouge devient le symbole international de sensibilisation au sida.

- 1994 : création d’ONUSIDA, programme conjoint des Nations Unies exclusivement dédié à la lutte contre le VIH/sida. Sa collecte de données sur la pandémie, actualisée chaque année, est précieuse pour suivre l’évolution de la situation. Insérer LOGO

- L’AZT est officiellement recommandé aux femmes enceintes, des études ayant montré dès 1992 que son administration en fin de grossesse réduit de deux tiers le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant.

1995 : l’espoir thérapeutique renait

- Une nouvelle famille de médicaments antirétroviraux - les inhibiteurs de protéase (IP) - vient renforcer l’arsenal thérapeutique. Combinés aux inhibiteurs nucléosidiques INTI (classe dont fait partie l’AZT et qui s’est enrichie d’autres molécules comme stavudine, didanosine, lamivudine), les IP, actifs sur les virus résistants aux INTI utilisés jusqu’à présent, vont permettre en trithérapie de réduire drastiquement la quantité de virus, de renverser l’immunodépression et donc d’améliorer considérablement le pronostic des patients.

Cependant, et ceci reste vrai actuellement, toutes les molécules développées jusqu’à maintenant sont inactives sur le VIH intégré au cœur du noyau cellulaire. Le VIH persiste dans les cellules, à l’état latent, dans les réservoirs.

- L’OMS estime qu’environ 18 millions d’adultes et 1,5 million d’enfants ont été infectés par le VIH depuis le début de la pandémie.

1996-1997 : le tournant majeur des thérapies efficaces

- Une troisième classe de médicaments antirétroviraux est mise sur le marché : les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI).

- L’utilisation systématique des trithérapies (HAART - highly active antiretroviral therapy) marque un tournant majeur dans la prise en charge de l’infection au VIH. Il est enfin possible d’obtenir un contrôle de la multiplication du virus et d’observer une restauration immunitaire, avec une remontée du taux sanguin des lymphocytes CD4. Le risque de survenue du sida chez les personnes infectées traitées s’effondre, passant de 20% sur un an à 2-3%.

- Une première en virologie clinique : le VIH va pouvoir être directement quantifié par la technique PCR (polymerase chain reaction) d’amplification de l’ARN viral, une technique toute nouvelle à l’époque et qui a fait son chemin depuis ! Ceci permet de mesurer la quantité de virus circulant dans le sang (charge virale) et d’évaluer ainsi l’efficacité des nouveaux traitements antirétroviraux à maintenir cette charge virale très basse, voire indétectable. Disposer de cette charge virale comme marqueur va aussi contribuer à accélérer le développement des antirétroviraux.

- La thérapie HAART, qui deviendra cART (combined antitretroviral therapy) est adoptée comme traitement standard dans les pays riches, mais reste inaccessible au Sud, en raison de son coût élevé. Pourtant, la très grande majorité des malades est en Afrique subsaharienne. Une mobilisation internationale débute pour réparer cette injustice, mais la réponse à l’épidémie en Afrique subsaharienne va devoir pendant encore plusieurs années se focaliser uniquement sur la prévention.

- On voit enfin s’infléchir nettement la courbe des décès dus au sida (-47% entre 1996 et 1997 aux États-Unis, par exemple).

- ONUSIDA estime que 30 millions de personnes vivent avec le VIH dans le monde, et que 16 000 nouvelles infections surviennent chaque jour.

Début des années 2000 : la bataille pour les traitements

- La 13e Conférence mondiale sur le sida à Durban (Afrique du Sud), mi-juillet 2000, est centrée sur les enjeux politiques, démographiques et économiques de l'épidémie. La géographie de l’épidémie est sans appel : plus de 70% des personnes infectées dans le monde vivent en Afrique subsaharienne, sans accès aux traitements. L’Afrique du Sud est le pays le plus touché au monde, avec environ 10% de sa population infectée.

- Au même moment, la revue Nature publie la « Déclaration de Durban ». Plus de 5 000 médecins et scientifiques, dont onze prix Nobel, y affirment que les preuves montrant que la cause du sida est bien le VIH sont claires, exhaustives et non équivoques. La responsabilité du VIH dans le sida est en effet contestée publiquement par certaines personnalités politiques ou religieuses, notamment le président sud-africain de l'époque, Thabo Mbeki.

- En juillet aussi, ONUSIDA, l’OMS et d’autres organismes internationaux annoncent l’ouverture de négociations avec cinq firmes pharmaceutiques afin d’obtenir des antirétroviraux à prix réduits pour les pays à ressources limitées.

- Création de la Fondation Bill & Melinda Gates, financeur important de la recherche sur le VIH/sida, ainsi que sur la lutte contre l’épidémie dans les pays du Sud.

- Mars 2001 : à Pretoria (Afrique du Sud) s’ouvre un procès crucial, intenté par trente-neuf firmes pharmaceutiques au gouvernement sud-africain contre une loi autorisant l’importation des médicaments antirétroviraux génériques à bas prix, et qui met en place un mécanisme de contrôle des prix. Les industriels estiment que cette loi viole les règles commerciales internationales protégeant les brevets. Une campagne très efficace de mobilisation de l’opinion publique mondiale conduit les firmes à retirer leur plainte. Les droits des malades sont reconnus face au droit du commerce.

- Fin juin, une session extraordinaire de l'Assemblée générale des Nations Unies élabore un Cadre stratégique mondial sur le VIH/sida.

- L’infection par le VIH devient la première cause de mortalité chez les 15-59 ans dans le monde.

- 2002 : Création du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, qui appuie son action sur des partenariats associant autorités publiques, société civile, institutions techniques, secteur privé et personnes touchées par les maladies.

- 2003 Lancement du PEPFAR (United States President’s Emergency Plan For AIDS Relief), plan d’aide d’urgence des États-Unis à l’intention des pays les plus affectés par l’épidémie.

- 1er décembre 2003, l’OMS annonce l’initiative « 3 by 5 », qui vise à mettre sous traitement 3 millions de personnes dans le monde d’ici 2005.

- L’Organisation mondiale du commerce autorise temporairement les pays en développement à importer ou fabriquer des médicaments génériques en cas d’urgence sanitaire. Cet accord sera rendu pérenne en 2005.

- 2004 : ONUSIDA lance la « Coalition mondiale sur les femmes et le sida », regroupement informel d’organisations œuvrant à atténuer l’impact du VIH/sida chez les femmes et les filles.

- 2006 : Création d’UNITAID, organisation internationale centralisant les achats de traitements médicamenteux afin d'obtenir les meilleurs prix possibles, en particulier à destination des pays en voie de développement. UNITAID est financé par une taxe de solidarité sur les billets d'avion, adoptée par plusieurs pays à l’initiative des présidents brésilien Lula da Silva et français Jacques Chirac.

- 2006 : l’OMS et ONUSIDA recommandent « la circoncision masculine à tout âge comme stratégie additionnelle dans la lutte contre le VIH », après la démonstration par une étude menée au Kenya d’une réduction de plus de 50% du risque de transmission du VIH lors d’un rapport hétérosexuel en cas de circoncision. Des programmes seront mis en place dans 14 pays d’Afrique australe ou de l’Est, où cette pratique est peu fréquente et le VIH très présent.

- 2008, création de Coalition PLUS: il s’agit d’un réseau d’organisations communautaires de lutte contre le sida, dont l’action se déploie dans plus de 50 pays en matière de dépistage communautaire, renforcement de l’offre en santé sexuelle, réduction des risques…

2010 - 2019 : prévention médicamenteuse et suppression virale

- Entre 2010 et 2015, plusieurs essais cliniques vont démontrer l’efficacité majeure de la prise orale d’antirétroviraux par des personnes séronégatives, avec une quasi disparition du risque d’acquisition du VIH grâce à la prise de la combinaison fixe TDF/3TC prise régulièrement lors de rapports homosexuels comme hétérosexuels : la prophylaxie pré-exposition (PrEP) est en marche.

- En parallèle, un essai permet de montrer que l’utilisation lors des rapports sexuels d’un gel vaginal microbicide contenant 1% de ténofovir (médicament antirétroviral), peut réduire de 40 à 50% le risque d’infection au VIH chez les femmes.

- 2013 : l’OMS recommande de commencer le traitement antirétroviral lorsque le compte de CD4 descend sous 500/mm3.

- 2014 : dans l’objectif de mettre fin à l’épidémie, l'ONU fixe de nouvelles cibles pour le traitement du VIH : d’ici 2020, 90% des personnes vivant avec le VIH devront être diagnostiquées, 90% des cas diagnostiqués seront traités, et 90% des cas traités auront une charge virale indétectable (cible 90-90-90).

- 2015 : l’essai START démontre que l’initiation du traitement antirétroviral précoce, dès le diagnostic d’infection au VIH et même au-dessus de la limite de 500 CD4/mm3, réduit de moitié la progression de l’infection VIH avec une réduction des comorbidités graves, comme les maladies cardiovasculaires, certains cancers ou la tuberculose. Ainsi nait le concept de traitement universel pour tous les PVVIH, sans limite de niveau de lymphocytes CD4.

- TASP (treatment as prevention) : les résultats les plus récents des études HPTN 052 et PARTNER confirment que le traitement antirétroviral et une charge virale indétectable chez un partenaire infecté par le VIH conduisent à ne plus transmettre le VIH, pour les rapports sexuels anaux et vaginaux.

- 2016 : De nouvelles lignes directrices de l’OMS recommandent de traiter toutes les personnes vivant avec le VIH, quel que soit leur taux de CD4.

- Le slogan U=U (Undetectable=Untransmittable), en français I=I (Indétectable=Intransmissible), de l’organisation américaine Prevention Access Campaign est repris et largement diffusé.

- En 2019, l’OMS met à jour ses recommandations sur la PrEP : la PrEP à la demande est préconisée en remplacement de la PrEP orale quotidienne pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes.

Depuis 2020 : l’irruption de la COVID-19

- La nouvelle maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est déclarée pandémie par l’OMS, avec un impact sur les définitions des priorités sanitaires à l’échelle mondiale, ainsi que sur l’organisation des services de lutte contre le VIH et leurs prestations, impact dont on ne peut pas encore mesurer l’ampleur.

- Les vaccins contre la COVID-19 sont reconnus efficaces et sûrs pour les personnes infectées par le VIH dont la réplication est contrôlée.

- À la suite du succès de son vaccin à ARN messager contre le SARS-CoV2, la firme Moderna entame les essais de phase I pour un vaccin du même type contre le VIH.

- L’objectif 90-90-90 de l’ONU, établi pour 2020, n’a pas été complètement atteint, en particulier le 1er objectif de dépistage et le 3e d’une infection maitrisée au plan virologique (avec une charge virale indétectable). Il faut maintenant viser 2025, avec des objectifs portés à 95-95-95.

- La recherche a permis le développement des molécules « longue durée », capables d’agir après une prise pendant plusieurs semaines et même mois. Celles-ci sont évaluées autant dans le traitement que dans la prévention pour imaginer un monde sans sida.

Livre AfraVIH