Spécificités, organisation et financement de la riposte internationale contre le VIH
De la même façon qu’on considère souvent le VIH/sida comme une maladie exceptionnelle (par sa gravité, sa dimension mondiale, ses implications sociales et politiques), l’histoire de la riposte internationale contre la pandémie est impressionnante : jamais une maladie n’avait provoqué une telle mobilisation sur la scène internationale, jusqu’à la pandémie de Covid-19.
Au-delà de l’analyse des dynamiques locales ou nationales que l’épidémie a suscitées, nous proposons ici de concentrer plus spécifiquement notre attention sur la dimension internationale, voire mondiale de la riposte au VIH/sida.
Après avoir analysé les spécificités de cette riposte, ce qui la caractérise par rapport à d’autres et les grandes étapes qui ont marqué son histoire, nous mettrons l’accent sur deux aspects spécifiques de la lutte contre le sida au niveau international : la façon dont elle s’est progressivement organisée, et son mode de financement.
Vidéo : les grandes périodes de la riposte internationale contre le VIH
En quoi la lutte contre le sida se distingue-t-elle des stratégies de lutte contre les autres maladies ?
Une riposte mondiale pour répondre à la première grande alerte sanitaire mondiale de l’histoire
L’histoire internationale de la lutte contre le sida témoigne d’une dynamique globale, collective, très forte. Rapidement, les acteurs ont compris que cette crise sanitaire exceptionnelle appelait une riposte planétaire et qu’une action collective et coordonnée serait bien plus efficace que la somme d’actions menées par chacun des États.
L’infection à VIH est en effet l’une des rares et premières maladies à avoir été considérée comme une véritable pandémie selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui utilise ce terme pour désigner la propagation mondiale d’une maladie. Et si l’Afrique concentre aujourd’hui les deux tiers des personnes infectées par le VIH, l’épidémie affecte l’humanité entière. Selon l’ONUSIDA, plus de quarante ans après la découverte des premiers cas environ 80 millions de personnes ont été infectées par le VIH, et 37 millions sont décédées de maladies liées au sida, sur tous les continents. Aucun pays n’a été épargné.
L’épidémie de VIH/sida a provoqué́ un ébranlement inédit de l’ensemble des pouvoirs en place, qu’ils soient médicaux, scientifiques ou politiques. Jamais dans l’histoire de l’humanité une maladie n’avait provoqué un tel choc. L’épidémie de VIH/sida s’inscrit évidemment dans une histoire mondiale des maladies transmissibles. Elle n’est pas, dans les faits, la première pandémie mondiale. La peste ou la variole pouvaient également être considérées comme telles au Moyen-Âge, par exemple. Mais l’épidémie de VIH/sida est certainement la première à avoir provoqué́ une telle alerte au niveau mondial. Elle marque l’émergence d’une prise de conscience d’un risque planétaire et de la nécessité d’y répondre par une approche mondiale.
Une riposte multisectorielle, en avance sur son temps
On retrouve dans la lutte contre le sida une idée qui sera clairement reprise dans les Objectifs du développement humain (ODD) de 2015 : la multisectorialité des enjeux, c’est-à-dire le constat que des liens forts et interdépendants existent entre les différents secteurs du développement (la santé, l’éducation, l’économie, l’agriculture, ou l’égalité entre les femmes et les hommes, par exemple). Une décision prise dans n’importe lequel de ces secteurs peut avoir des répercussions sur les autres. La création de l’ONUSIDA en 1994 (agence transversale à toutes les agences sectorielles des Nations Unies) et la mise en place de programmes nationaux de lutte contre le VIH/sida directement rattachés au plus haut niveau de l’État (et non plus aux ministères chargés de la santé) dans la grande majorité des pays africains, témoignent de cette approche. Impliquer le ministère de l’Éducation (pour intégrer le sida dans les programmes scolaires), impliquer le ministère des Transports (pour renforcer la sensibilisation des routiers, particulièrement vulnérables) ou impliquer le ministère de la Justice (pour mieux lutter contre la discrimination) a du sens en matière de lutte contre le sida. Il y aurait beaucoup à dire sur l’efficacité́ des programmes mis en place, et beaucoup de leçons à tirer, mais il est important de reconnaitre le caractère précurseur du VIH/sida en matière d’approche multisectorielle.
Une riposte multidisciplinaire et surtout multi-acteurs
La deuxième caractéristique de la lutte contre le sida est qu’elle a très vite imposé une approche multidisciplinaire et multi-acteurs.
Si la transmission du VIH est en partie liée aux comportements individuels, la dynamique de l’épidémie dépend beaucoup des environnements dans lesquels les individus évoluent, avec leurs caractéristiques socioéconomiques, culturelles, épidémiologiques, etc. Du fait de toutes les comorbidités et pathologies qui lui sont associées, l’infection à VIH nécessite un travail en commun des multiples professionnels de santé prenant en charge les patients. Lutter efficacement contre le VIH/sida oblige donc à une transdisciplinarité́ au sein des spécialités médicales et des sciences de la santé et, au-delà, vers les sciences humaines. Cette approche transdisciplinaire, nécessaire pour bien d’autres problèmes de santé, a été particulièrement mise en lumière par le VIH : il s’agit de dépasser une approche strictement « biomédicale » de la santé et de considérer l’épidémie dans toutes ses dimensions : sociale, économique, juridique, etc.
De nouveaux interlocuteurs (associations de patients, regroupements de populations particulièrement touchées et vulnérables, organisations non gouvernementales (ONG) locales, etc.) ont progressivement émergé au niveau international, notamment dans les pays à ressources limitées, du fait de l’importance des approches communautaires pour toucher l’ensemble des populations. D’autres acteurs ont émergé sur la scène internationale, venant du secteur privé, notamment les fondations philanthropiques comme des entreprises à but lucratif ou la Fondation Bill & Melinda Gates. Cette multiplicité des acteurs impliqués est très spécifique à la lutte contre le sida.
Une riposte « verticale », objet de nombreuses critiques
La troisième caractéristique de la riposte internationale à l’épidémie de VIH est le fait qu’elle s’est souvent faite selon une approche dite « verticale » par rapport aux systèmes de santé existant. Les programmes de lutte contre le sida ont généralement été gérés par des équipes spécifiques, détachées des ministères de la Santé, avec des budgets non intégrés aux finances publiques nationales, selon des modes de gestion différents de ceux qui étaient utilisés jusqu’alors, et en utilisant des critères particuliers de suivi et d’évaluation. D’autres maladies, comme la variole, par exemple, avaient déjà été combattues selon des approches verticales, mais la lutte contre le sida a poussé cette logique à son paroxysme. Si cette approche « verticale » a certainement permis de concentrer les financements sur des interventions ciblées, de maximiser l’impact dans des délais rapides, de faire des économies d’échelle, de toucher des populations difficiles à atteindre et de mesurer plus facilement les progrès accomplis au fil des années, elle a aussi également été l’objet de très nombreuses critiques. De nombreux auteurs ont pointé les effets potentiellement négatifs de l’approche verticale sur la lutte contre le sida elle-même (la non-intégration aux systèmes de santé diminuant la pérennité des services à long terme) mais aussi sur les autres maladies (désorganisation des services, fragmentation des activités, délaissement des autres priorités stratégiques). L’ensemble des acteurs semble aujourd’hui unanime pour appeler à une approche plus intégrée, plus « horizontale » de la riposte au VIH, dans une logique d’intégration des services et de renforcement des systèmes de santé existants.
Une riposte profondément marquée par l’approche par les droits
La quatrième, et peut-être la plus importante caractéristique de la riposte internationale au VIH/sida, est sa dimension éthique : souci du respect des droits des patients, lutte contre la discrimination, attention permanente aux plus vulnérables.
Sous l’impulsion de personnalités fortes comme Jonathan Mann, la lutte contre le sida a réellement fait émerger sur la scène internationale le principe de « démocratie sanitaire », qui prône non seulement la protection des droits individuels (respect de l’anonymat, importance du consentement éclairé, confidentialité du suivi, etc.) mais aussi l’implication des patients et des citoyens dans l’élaboration et la mise en œuvre des politiques de santé. Cette idée se retrouve notamment dans ce qu’on appelle le principe « GIPA », apparu dès 1994 (« greater involvment of people leaving with Aids » / « Pour une participation accrue des personnes séropositives » en français), avec la figure importante de ce qu’on appelle le « patient expert », maitrisant largement les aspects techniques de la maladie pour pouvoir discuter d’égal à égal avec les médecins ou les pouvoirs publics.
Une autre dimension importante de la riposte est la lutte contre la discrimination à l’égard des personnes séropositives, bien sûr, mais aussi, plus largement, à l’égard des populations les plus exposées à l’épidémie, souvent marginalisées (professionnels du sexe, hommes ayant des relations avec d’autres hommes, notamment). La criminalisation de l’homosexualité, par exemple, est considérée comme un frein important à l’accès au dépistage et aux soins, alimentant les comportements à risque et participant à la propagation de l’épidémie.
S’ils ont été historiquement portés par la lutte contre le sida, ces principes de démocratie sanitaire et d’« approche par les droits » dépassent aujourd’hui largement la maladie et inspirent bien d’autres politiques sanitaires internationales.
L’organisation de la riposte internationale
Une nouvelle architecture de l’aide en santé s’est mise en place progressivement pour répondre à la nécessité d’une concertation au niveau mondial, avec la mise en place de programmes et d’agences spécifiquement dédiés au VIH (figure 1).
La reconnaissance politique du sida comme menace pour le développement
En 2000, le sida, le paludisme et la tuberculose ont été érigés en priorités par la communauté internationale, qui leur consacre un des 15 Objectifs du millénaire pour le développement (OMD). La même année, le conseil de sécurité des Nations Unies déclare le sida « menace pour la sécurité internationale » et les économistes tentent de chiffrer l’impact économique de la maladie. Koffi Annan, alors secrétaire général des Nations Unies, interpelle la communauté internationale : « le sida est bien plus qu’une crise sanitaire. Il s’agit d’une menace au développement lui-même ». Cette double reconnaissance du sida comme enjeu sécuritaire et enjeu économique le transforme en enjeu politique. En 2001, une Assemblée générale des Nations Unies est exclusivement dédiée au VIH (c’est la première fois qu’une maladie fait l’objet d’une réunion d’un tel niveau). Le procès de Pretoria, suite à la plainte engagée par 39 firmes pharmaceutiques pour non-respect de la loi sur les brevets en Afrique du Sud, marque un moment de bascule évident, reconnaissant les droits des malades face aux droits du commerce et des brevets, mobilisant l’opinion publique internationale. Les initiatives d’accès aux antirétroviraux se mettent successivement en place dans différents pays d’Afrique de l’Ouest et du centre. L’accès des pays du Sud aux antirétroviraux devient une priorité, et la création du Fonds mondial en 2002, puis du PEPFAR américain en 2003, permettront de mobiliser des moyens financiers importants.
Une révolution dans l’écosystème international : la création du Fonds mondial
Dans un premier temps, jusqu’à la fin du XXe siècle, il s’agit de dépasser les cadres nationaux de lutte. En 1986, un programme mondial sida est d’abord mis en place au sein de l’OMS, puis l’exceptionnalité du VIH est officiellement consacrée avec la création de l’ONUSIDA en juillet 1994, seul programme conjoint co-parrainé du système des Nations Unies, exclusivement dédié à la lutte contre le sida. Deux autres programmes seront créés dans le même esprit en 1998, contre le paludisme (Roll Back Malaria) et la tuberculose (Stop TB Partnership).
Dans un deuxième temps, avec l’entrée dans le XXIe siècle, la lutte contre le VIH/sida dépasse le système des Nations Unies avec l’avènement des grandes initiatives en santé : le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme en 2002, puis UNITAID en 2006. S’appuyant sur un partenariat public-privé pour le premier et sur des financements innovants comme la taxe de solidarité sur les billets d’avion pour le second, ces deux fonds multilatéraux dédiés aux trois maladies inaugurent une nouvelle ère pour les mécanismes de gouvernance mondiale de la lutte contre la pauvreté. Ils sont emblématiques de la mondialisation dans la mesure où ils marquent l’intrication du public et du privé, en dépassant les modèles « classiques » d’intervention centrés sur l’État et en ouvrant leurs conseils d’administration à d’autres acteurs (ONG, entreprises, syndicats, personnes affectées par les maladies concernées). Renouvelant le modèle de financement de l’aide au développement, ces grandes initiatives seront sources d’inspiration pour des mécanismes du même type dans d’autres secteurs, comme l’environnement (Fonds vert pour le climat) ou l’éducation (Partenariat mondial pour l’éducation). Le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose auront donc, à leur manière, inauguré une nouvelle forme de gouvernance mondiale de l’aide.
La mise en place de stratégies mondiales
La riposte internationale au VIH s’est organisée autour de grandes stratégies globales, fondées à la fois sur les évolutions épidémiologiques et les avancées de la science. On retiendra notamment l’« Initiative 3 by 5 » lancée par l’OMS en 2003 pour mettre 3 millions de personnes sous traitement antirétroviral à l’horizon 2005, l’objectif d’« accès universel à la prévention, au traitement, aux soins et au soutien en matière de VIH/sida d’ici 2010 » ou encore la stratégie « 90-90-90 » de l’ONUSIDA, qui fixe des cibles collectives pour 2020. Cette cible a été portée à « 95-95-95 » à l’horizon 2030. S’ils pouvaient sembler irréalistes au niveau mondial, ces objectifs, repris et diffusés par les organisations internationales, ont permis de lancer des dynamiques mondiales, de créer un agenda collectif et de rassembler l’ensemble des acteurs derrière des objectifs communs.
Le financement de la riposte : une mobilisation financière sans précédent
Sur le plan financier, la lutte contre le sida fait l’objet d’une mobilisation financière sans précédent dans l’aide au développement (figures 2 et 3).
L’épidémie devient la première priorité de l’aide en santé à partir de l’année 2003, devant la santé des enfants et des nouveau-nés, la santé sexuelle et maternelle, le paludisme, la tuberculose et le renforcement des systèmes de santé (source : Institute for Health Metrics and Evaluation - IHME), et elle représente encore aujourd’hui presque le quart du budget de l’aide en santé. Au-delà de l’importance des volumes financiers récoltés grâce à cette dynamique mondiale, il est important de noter que le tiers des financements passe par des organisations multilatérales. La circulation des capitaux n’est plus uniquement interétatique, elle ne dépend plus seulement de règles fixées par les États entre eux, elle est devenue « globale » au sens où elle se développe dans un cadre étendu à l’échelle du monde, en incluant des acteurs non étatiques, comme les fondations.
Évolution de la mobilisation financière
Certainement confortés par le contexte général de croissance économique, les financements internationaux de la lutte contre le sida ont augmenté en moyenne des volumes de 20% chaque année entre 2000 et 2013 (source : IHME). S’ils représentent encore quasiment un quart de la totalité de financements de l’aide en santé en 2020, la « décennie faste » a pris fin peu après le début des années 2010.
Les dépenses liées au sida ont stagné, voir régressé depuis 2013, point culminant de ce financement, qui baissera ensuite de 14% entre 2015 et 2019. L’année 2010 est également marquée par une crise au sein du Fonds mondial : des malversations financières ou de fortes irrégularités sont constatées par le bureau de l’inspecteur général du Fonds mondial dans quatre pays africains (Mali, Mauritanie, Djibouti, Zambie). Une crise de confiance s’installe au sein du Fonds mondial, qui affiche une politique de tolérance zéro face aux malversations. Au nom de la gestion des risques, des mesures de précaution sont mises en place pour rassurer les bailleurs du Fonds mondial. Ces mesures, particulièrement contraignantes à l’égard des acteurs de terrain d’Afrique de l’Ouest, resteront en place et marqueront cette décennie de raréfaction des financements de la lutte contre le sida.
Une particularité de la lutte contre le sida : les financements innovants
Notons également une autre spécificité de la riposte internationale contre le sida : la mise en place de financements innovants et notamment d’une taxe sur les billets d’avion. Instaurée en 2006 sous l’impulsion des présidents Chirac et Lula, au moment de la création d’UNITAID, cette taxe est appliquée sur le prix des billets délivrés aux passagers des États participant au dispositif (France, Cameroun, Chili, Madagascar, Mali, Maurice, Niger, Maroc et Corée notamment). Elle est devenue une importante source de financement innovant pour la lutte mondiale contre le sida et plus spécifiquement UNITAID, dont elle représente près de la moitié des financements.
Des financements incertains
Très dépendants du gouvernement américain qui représente à lui seul plus de la moitié du financement mondial, ces financements ne sont pas, selon la commission sida du Lancet, suffisamment importants pour éradiquer le sida comme menace pour la santé publique d’ici 2030. Ils sont par ailleurs concurrencés par d’autres enjeux, comme le climat, dans l’allocation des financements internationaux.
Les experts de la lutte contre le sida craignent une « fatigue des donneurs », anticipant une reprise de l’épidémie si les efforts de la communauté internationale venaient à se relâcher. Pour la première fois, les financements alloués à la lutte contre le sida ont diminué de 20% entre 2013 et 2016, alors même que l’incidence de nouvelles infections VIH a, par exemple, augmenté de 60% entre 2010 et 2016 en Europe de l’Est et en Asie centrale. Malgré l’importance des enjeux et certaines innovations techniques, comme la mise en place des autotests de dépistage, la lutte contre le sida semble stagner.
Conclusion
Sur bien des aspects, on peut considérer que la riposte internationale au VIH a révolutionné les politiques internationales de santé : approche par les droits, dynamiques communautaires, implication de nouveaux acteurs, créations de partenariats publics-privés, mise en place de fonds communs à l’échelle du monde, développement de nouvelles approches de gouvernance, etc.
À sa façon, l’épidémie de sida a été un formidable laboratoire de ce qu’on appelle aujourd’hui la santé mondiale, cette approche selon laquelle les problèmes de santé nécessitent une réponse pensée et coordonnée à l’échelle du monde, avec l’ensemble des acteurs.
Pour en savoir plus
Bekker, L-G, et al. Advancing global health and strengthening the HIV response in the era of the Sustainable Development Goals: the International AIDS Society, Lancet Commission. Lancet, Juillet 2018
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(18)31070-5.pdf
Broqua C, éditeur. Se mobiliser contre le sida en Afrique : sous la santé globale, les luttes associatives. Paris : L’Harmattan ; 2018. 372 p. (Collection « Anthropologies et médecines »).
Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Financing Global Health 2020: Funding Universal Health Coverage and the Unfinished HIV/AIDS Agenda. Seattle, WA: IHME, 2021.
https://www.healthdata.org/infographic/fgh-2020-hivaids
Brücker G, Tchiombiano S, Bourrelly M, Yazdanpanah Y. « VIH et santé mondiale ». Dans : Katlama C, Ghosn J, Wandeler G. VIH, hépatites virales, santé sexuelle. EDP Sciences, 2020, pp. 821-839.
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