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Accompagner les personnes trans dans une démarche d'affirmation de genre

L’accompagnement des personnes trans est aujourd’hui en pleine mutation. On passe d’un accompagnement très standardisé à un accompagnement s’adaptant au mieux à la demande de la personne trans. On aura donc une très grande diversité de parcours.
Certains vont réaliser un parcours essentiellement « social / juridique » avec une demande centrée sur le changement d’identité. D’autres souhaiteront un traitement hormonal et d’autres enfin demanderont des traitements chirurgicaux.
Cette grande diversité des demandes rend inadaptées les anciennes prises en charge très protocolisées. Le mouvement a été initié en 2009 et dans les années qui ont suivi, par la sortie de la transidentité des ALD (affection longue durée) psy. Ce mouvement de dé-psychiatrisation de l’accompagnement des personnes trans a été entériné par la nouvelle Classification Internationale des maladies CIM 12 en 2021.
La transidentité n’est plus classée dans les maladies mentales mais dans les troubles de la sexualité, et le terme incongruence de genre a remplacé dysphorie de genre.
Cela ne veut pas dire que les personnes trans ne sont pas demandeuses d’accompagnement psy mais simplement que cet accompagnement psy ne leur sera plus imposé systématiquement. De même, la chirurgie ne sera pas rendue obligatoire pour l’obtention d’un changement d’identité.
Les démarches non-binaires bousculent aussi les anciennes classifications et le type de demande. On accompagne aujourd’hui des démarches de type binaire avec une volonté de passer du genre assigné à la naissance vers le genre « opposé » (genre ressenti par la personne) avec souvent une demande d’accompagnement hormonal et parfois chirurgical.
Mais on accompagne aussi des démarches non-binaires, où la demande n’est pas d’un accompagnement d’un genre à l’autre mais le souhait de vivre avec des caractéristiques appartenant aux deux genres. Dans ce chapitre ne seront traitées que les demandes binaires. A noter que les études récentes retrouvent entre 0,2 et 0,4% de la population se déclarant trans.
Drapeau Trans
Petit rappel de vocabulaire
Une femme transgenre (ou personne MtF male to female) est une personne qui a été assignée de sexe masculin à la naissance et exprime une identité de genre féminine.
Un homme transgenre (ou personne FtM female to male) est une personne qui a été assignée de sexe féminin à la naissance et exprime une identité de genre masculine.

L’accompagnement hormonal

Il consiste en la mise en place d’une hormonothérapie permettant des modifications corporelles rapprochant la personne de son genre ressenti/souhaité. Nous aborderons les traitements masculinisants et féminisants.

L’hormonothérapie masculinisante pour les personnes FtM

Ce traitement comprend dans la majorité des cas la seule prescription de testostérone, qui aura deux effets : la suppression de la production d’oestrogènes et de certains de ses effets féminisants, ainsi qu’une androgénisation/masculinisation du corps.
  • Suppression des hormones du sexe d’origine
Surtout utilisée chez les mineurs, elle consiste à freiner la production d’estradiol (hormone féminine) et permet de supprimer les règles.
Les médicaments les plus utilisés sont les agonistes du GnRH qui s’administrent par voie injectable intramusculaire. Les formes « retard » permettent une injection/mois ou une injection/3 mois. Ils ne nécessitent pas de surveillance particulière.
  • Administration des hormones du sexe désiré
Il s’agit de l’administration de testostérone. La voie injectable intramusculaire est la plus utilisée, à la fréquence d’une injection toutes les 2 ou 3 semaines. Des doses réduites mais hebdomadaires permettent d’éviter des concentrations sanguines trop élevées pouvant être responsables de fluctuation de l’humeur et de poussées d’acné ou d’un excès de globules rouges.
Il existe une forme retard de testostérone en injection intramusculaire tous les 3 mois, mais elle n’est pas remboursée par l’assurance maladie en France. L’undécanoate de testostérone par voie orale nécessite des prises pluriquotidiennes et assure une androgénisation difficile à monitorer. Les voies transcutanées d’apport de testostérone en gels ou patchs sont aussi possibles pour éviter les injection,s mais ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie.
  • Effets des traitements
La suppression de la sécrétion des oestrogènes permet l’arrêt des règles, ce qui a un effet très positif sur le plan psychologique pour les personnes FtM. Dans un certain nombre de cas on observe aussi une diminution du volume mammaire, ce qui facilitera la chirurgie.
La testostérone va permettre une masculinisation progressive du corps. Une pilosité de type masculin se développe, notamment sur le visage et le torse. Cependant, les effets de la testostérone sur la pilosité ne seront pas les mêmes chez tout le monde, comme chez les hommes cisgenre. Un développement musculaire va arriver progressivement ainsi qu’une hypertrophie clitoridienne (le clitoris hypertrophié est alors souvent appelé Dicklit, mot venant de la contraction des mots anglais dick : verge et clit : clitoris). La voix va devenir souvent plus rauque et une augmentation de la libido est souvent observée.
  • Surveillance du traitement hormonal
Elle sera adaptée aux modalités du traitement hormonal, comportant en général un bilan hormonal (LH, FSH, testostérone, estradiol, SHBG, prolactine), un bilan hépatique si besoin (transaminases, GGT, phosphatases alcalines), un bilan métabolique (glycémie, exploration d’une anomalie lipidique) et une numération globulaire.
  • Rythme de surveillance : tous les 3 mois dans la période de mise en place de l’hormonothérapie jusqu’à la fin du traitement chirurgical, puis tous les ans, le renouvellement semestriel du traitement hormonal pouvant alors être réalisé par le médecin traitant.

L’hormonothérapie pour les personnes MtF

  • Suppression des hormones du sexe d’origine
Il s’agit de la suppression de la production de testostérone associée on non au blocage du récepteur aux androgènes. Les médicaments les plus utilisés sont aujourd’hui les agonistes du GnRH.
Les agonistes du GnRH sont antigonadotropes mais non antiandrogènes. Ils s’admininstrent par voie injectable intramusculaire, les formes « retard » permettant une injection/mois ou une injection/3 mois. Ils ne nécessitent pas de surveillance particulière.
L’acétate de cyprotérone est à la fois antigonadotrope et antiandrogène. Il s’administre par voie orale. Il comporte un risque d’intolérance hépatique nécessitant une surveillance du bilan hépatique. Il comporte en outre un risque de prise de poids, de phlébite et de méningiome surtout s’il est donné à une dose de plus de 25 mg par jour et pendant plus de 6 mois (le risque étant multiplié par plus de 20 au-delà d’une dose cumulée de 60 g, soit environ 5 ans de traitement à 50 mg/j).
On peut éventuellement prescrire seule ou en association de la spironolactone pour son rôle antiandrogène. Son effet anti-minéralo-corticoïde rend nécessaire la surveillance du potassium. On peut aussi prescrire du finasteride, inhibiteur de la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone, son effet antiandrogénique étant plus spécifique sur la pilosité androgénodépendante et l’alopécie.
  • Administration des hormones du sexe désiré
Il s’agit de l’administration d’oestrogènes. L’estradiol 17-bêta est l’hormone naturelle. Il peut être administré par voie transcutanée sous forme de gel ou de patch. Cette voie, qui évite le passage hépatique, est plus physiologique. La voie orale est aussi utilisable. L’utilisation par voie musculaire est encore en cours d’évaluation mais pourrait être intéressante pour éviter la contrainte de la prise quotidienne. Un risque accru de thrombose veineuse est encore discuté mais semble faible.
L’éthinyl-estradiol est l’oestrogène artificiel des contraceptifs oraux, il est contre-indiqué en cas de tabagisme et de thrombophilie.
  • Effets des traitements
Parmi les effets très positifs mais souvent variables d’une femme trans à une autre, on observe le ralentissement de la pousse pilaire et un ralentissement de l’alopécie androgénique. Sur le plan psychique, certaines décrivent un apaisement qui est bienvenu et parfois une diminution de la libido qui peut gêner la reprise d’une sexualité et qui nécessite un temps d’adaptation durant lequel un accompagnement sexologique peut être intéressant. La diminution des érections est souvent bien acceptée. Sur le plan anatomique, on observe aussi une diminution de la consistance et du volume testiculaire ainsi qu’un développement mammaire (la croissance mammaire permet le plus souvent d’atteindre un bonnet A et parfois B).
  • Surveillance du traitement hormonal
Elle sera adaptée aux modalités du traitement hormonal, comportant en général un bilan hormonal (LH, FSH, testostérone, estradiol, SHBG, prolactine), un bilan hépatique (transaminases, GGT, phosphatases alcalines) et un bilan métabolique (glycémie, exploration d’une anomalie lipidique).
Une surveillance à long terme de la mammographie parait prudente chez le sujet avançant en âge. Le dosage du taux de PSA (antigène prostatique) peut être proposé mais l’interprétation du résultat chez une personne sans androgènes reste compliquée.

L’accompagnement chirurgical

Il est important de donner une information la plus exhaustive possible et certains points doivent être bien compris comme tels : l’irréversibilité de certaines opérations, l’infertilité liée à l’ablation des gonades, l’impact sur la vie quotidienne en post-opératoire, les soins post-opératoires exigeants, le manque de données de suivi à long terme.
On s’assurera que ces points ont été bien intégrés par la personne demandeuse. Il faut aussi être vigilant sur les idées et connaissances acquises par ailleurs (internet…). Ces informations sont souvent pertinentes mais parfois inexactes et il faudra prendre le temps de donner des informations les plus contrôlées et objectives possibles.

Chirurgie de féminisation

On abordera les différentes étapes des chirurgies d’affirmation de genre selon l’ordre chronologique le plus souvent suivi par les personnes trans.
On rappellera que tous ces temps sont facultatifs et que la chirurgie doit répondre à la demande de la personne demandeuse.
L’augmentation mammaire peut être réalisée de deux façons :
  • par mise en place de prothèses. Il faut savoir toutefois que le traitement hormonal développe parfois les seins de manière presque suffisante et il est donc recommandé d’attendre 18 mois après le début de l’hormonothérapie avant de prendre une décision chirurgicale. Le taux de satisfaction est entre 75 et 95% avec un taux de complication entre 0 et 25%.
  • une nouvelle technique comme la greffe d’adipocytes (injection de graisse prélevée par liposuccion ailleurs sur le corps) est aujourd’hui en cours d’évaluation.
La vaginoplastie est un temps plus complexe. L’intervention comprend :
  • une orchidectomie bilatérale, une résection des corps caverneux au ras du pubis sur le bord desquels sera fixé le néo-clitoris (réalisé avec une partie du gland). L’innervation par les bandelettes vasculo-nerveuses dorsales de la verge est conservée pour permettre l’obtention de plaisir et d’orgasmes.
  • un néo-vagin et une vulve sont créés avec la peau du scrotum et de la verge. Le néo-vagin sera positionné dans l’espace inter recto-prostatique avec une section partielle des releveurs de l’anus pour avoir une largeur et une profondeur permettant les pénétrations vaginales.
Les soins post-opératoires (auto-dilatations vaginales …) sont très prenants et nécessitent un gros investissement de la part de l’opérée. Le taux de complication chirurgicale varie entre 5 et 15 % avec parfois des saignements, des sténoses vaginales… Le taux de satisfaction global varie de 80 à 100%.
Remerciements à F X Madec pour les schémas
Remerciements à F X Madec pour les schémas
D’autres techniques sont aujourd’hui proposées comme la création d’un néo-vagin avec de l’intestin (surtout le sigmoïde) ou des techniques mixtes peau + péritoine.
La féminisation du visage est une chirurgie importante qui permet d’améliorer le passing, c’est-à-dire la capacité à être identifiée au premier coup d’oeil comme femme. Il peut s’agir de la réduction de l’angle mandibulaire et autres chirurgies de modification des contours du visage afin d’en réduire le caractère saillant, d’une intervention sur les paupières (blépharoplastie), sur le nez (rhinoplastie), d’une épilation définitive ou d’une chondroplastie thyroïdienne pour estomper la pomme d’Adam. On préviendra bien les patientes des risques d’une forme d’addiction à ces chirurgies du visage dans un souci de perfection qui peut altérer à la fin la qualité du résultat.

Chirurgie de masculinisation

On abordera différentes étapes de ces chirurgies d’affirmation de genre en insistant sur les procédures les plus utilisées sans être exhaustifs sur les autres techniques, tant elles sont nombreuses aujourd’hui. Encore une fois, il est acquis qu’aucune de ces chirurgies n’est obligatoire et qu’elles doivent être proposées aux personnes trans avec une information la plus complète possible. En effet, que ce soit les chirurgies du thorax ou les phalloplasties, ces techniques sont complexes et les taux de complications élevés, ce qui peut altérer la qualité de vie des patients.
La mastectomie bilatérale est une chirurgie très demandée qui apporte un bien-être et améliore l’insertion sociale de façon majeure. Cette chirurgie pourra être proposée aux mineurs à partir de 15 ans avec l’accord parental et après accompagnement multidisciplinaire, car elle évite l’isolement social de ces jeunes et soulage la souffrance psychique et physique (port de contention mammaire type binder…) induite par la croissance mammaire.
La technique ayant la rançon cicatricielle la moins importante est la mastectomie péri-aréolaire (schéma 1), qui sera proposée aux personnes ayant un petit volume mammaire. Elle consiste en l’ablation de la glande mammaire, une exérèse de tissus cutanées et la réduction de la taille de la plaque mammelonaire. En cas de volume mammaire trop important, une technique de mastectomie avec incision transverse (schéma 2) dans le sillon pectoral + greffe aréolaire sera proposée. Le taux de complication est élevé, de 20 à 50% et jusqu’à 50% des patients souhaiteront une chirurgie complémentaire pour raisons esthétiques. De façon surprenante, le taux de satisfaction est très élevé (>85%), ce qui confirme l’importance de cette opération pour améliorer la qualité de vie de ces patients.
Schéma 1
Schéma 2
L’ablation des organes génitaux internes : ovariectomie, hystérectomie et vaginectomie par voie coelioscopique et/ou par voie vaginale. L’important est d’éviter les cicatrices abdominales qui pourraient gêner la réalisation d’une phalloplastie en créant des adhérences. Il est indispensable d’informer ces patients de la possibilité de conservation d’ovocytes avant de réaliser cette intervention car la stérilité sera définitive.
Les reconstructions génitales sont de deux types :
  • La métaioidioplastie consiste en l’utilisation des tissus génitaux hypertrophiés par l’action de la testostérone pour créer un équivalent de mini-verge avec reconstruction urétrale et création de scrotum possible. Les taux de satisfaction sont très élevés (>85%) avec de bons résultats fonctionnels excepté sur la longueur de la néo-verge, ce qui est un enjeu majeur notamment pour permettre des relations sexuelles avec pénétration. 12 à 50% des patients demanderont plus tard une phalloplastie.
  • Les phalloplasties : elles permettent d’obtenir une néo-verge de bonne taille permettant la pénétration, mais il s’agit d’une technique moins sûre, plus longue de réalisation et avec davantage de complications et de séquelles. Il existe plusieurs techniques, non détaillées ici.
Le rôle des soignants sera d’accompagner le patient dans son choix en l’informant le mieux possible. Le riche tissu associatif existant peut être un atout pour l’accompagnement dans cette phase de décision.
Même si le taux de complications est relativement élevé, les taux de satisfaction sont très élevés également et les regrets rares.
La mise en place des prothèses de verge afin d’obtenir une rigidité est réalisée 9 à 12 mois après la phalloplastie pour diminuer le risque infectieux. Les principales complications sont les surinfections de la prothèse (7 à 20% des cas) nécessitant le plus souvent une explantation, et les problèmes mécaniques (30 à 50 %) avec un dysfonctionnement de la prothèse (rupture de prothèse…), en partie du à l’absence de tissus anatomique protecteur des prothèses comme l’albuginée.
La chirurgie pour les personnes trans reste compliquée malgré les nombreuses améliorations apportées aux techniques chirurgicales.
Malgré cela le service rendu est énorme et les taux de satisfactions toujours très élevés, de plus de 80% en général.
D’autres techniques comme des prothèses externes ou une transplantation sont encore au stade expérimental et seront peut-être un jour proposées.

L’accompagnement psychologique et/ou psychiatrique

La place des psychiatres et psychologues a évolué au cours des dernières années. Après une période de médicalisation et psychiatrisation systématique apparait aujourd’hui une période d’accompagnement selon les besoins de la personne.
Le besoin en accompagnement psychologique est important, les personnes trans étant victimes de nombreuses discriminations générant du stress, de la dépression. Une étude réalisée au sein d’une structure de soins n’imposant pas la consultation psychiatre avant accompagnement a montré que 60% des personnes trans avaient ou souhaitaient un accompagnement psy.
Le positionnement des psys se fait davantage autour d’une démarche trans-affirmative qui a pour but de réduire les souffrances psychiques si elles existent, mais aussi d’aider à lutter contre les effets des discriminations.
Les professionnels de santé de santé qui accompagnent les personnes trans devront être particulièrement vigilants au dépistage des troubles anxieux qui peuvent être présents chez 30 à 60% de la population trans (3 à 4 fois plus que dans la population cis). Cette anxiété peut être réactionnelle aux situations de discriminations affrontées par la personne, mais aussi parfois due aux effets des traitements hormonaux ou chirurgicaux. Les troubles dépressifs sont aussi surreprésentés dans les mêmes proportions et devront être pris en charge pour faciliter la transition. Le risque suicidaire devra aussi être surveillé (7 à 28% des cas avec une prévalence pouvant aller jusqu’à 20%). On retrouve aussi des troubles du comportement alimentaire dans 15 à 20 % des cas. Enfin une méta-analyse a retrouvé des troubles du spectre autistique dans 11% des cas.

Autres accompagnements possibles et/ou souhaitables

Accompagnement sur les questions de fertilité

La préservation des gamètes devra être proposée systématiquement aux personnes trans lors de leur parcours. On retiendra deux moments clés : avant la prise d’une hormonothérapie et avant de réaliser la gonadectomie.
De nombreuses questions persistent aujourd’hui sur les possibilités d’utilisation des gamètes, la loi de bioéthique française actuelle ne permettant pas l’utilisation de celles-ci dans de nombreux cas. Par ailleurs, au plan juridique et sociétal, de nombreuses questions restent non résolues concernant la filiation.

Accompagnement sexologique

Les modifications corporelles induites par les hormones et la chirurgie peuvent avoir un grand impact sur la sexualité, soit en modifiant la libido soit en modifiant l’anatomie. Il y a aujourd’hui trop peu d’études sur la sexualité des personnes trans et les méthodologies ne sont pas toujours appropriées car elles utilisent des questionnaires créés pour les hommes ou femmes cis. Pourtant, s’il est vrai que la transidentité engage avant tout le genre, la sexualité ne doit pas être oubliée. En effet, elle est au centre de nombreuses interactions sociales et un facteur d’épanouissement certain. Aujourd’hui on peut surtout conseiller aux personnes trans de consulter des sexologues « généralistes » qui ont de solides connaissances concernant la sexualité et les relations de couple, mais moins sur les spécificités liées aux personnes trans.

Accompagnement des personnes VIH+

Certaines études ont montré une surexposition au risque de contamination par le VIH chez les femmes trans et il parait indispensable de proposer, outre la prévention classique, la PrEP contre le VIH.

Accompagnement dermatologique

Chez les hommes trans le traitement par testostérone peut être responsable d’acnés sévères qui pourront nécessiter une adaptation des doses de testostérone en plus des traitements spécifiques de l’acné.
La dépilation laser ou autre tient un rôle majeur dans la féminisation faciale et nécessitera de nombreuses séances. Chez les hommes trans, la dépilation des sites donneurs pour la phalloplastie est aussi un point important pour éviter d’avoir une verge avec des poils.

Accompagnement social et juridique

Un parcours de transition entraîne de nombreuses interactions délicates avec la société civile. Pouvoir accompagner les personnes trans lors de leurs démarches est aussi un enjeu fort car les difficultés rencontrées lors de celles-ci peuvent générer beaucoup de stress et de souffrance.
On citera l’accompagnement lors des démarches de changement d’état-civil. Les démarches de changement de prénom et d’identité ont été simplifiées depuis la loi de 2016. L’acceptation d’une transition par l’employeur ne sera pas toujours simple et des associations comme l’Autre Cercle (https://www.autrecercle.org) peuvent être d’une très grande aide. Faire sa transition au niveau de l’école peut aussi être complexe, même si les choses ont été simplifiées récemment : un certain nombre d’exemples dramatiques de suicides suite à des discriminations confirme le besoin d’accompagnement lors de ces moments de plus grande fragilité.

Accompagnement associatif

Il existe aujourd’hui un tissu associatif très riche qui permet aux personnes trans d’avoir accès à un savoir expérientiel très important. Ces associations ont su développer au cours du temps de nombreux outils d’aide, que ce soit par des brochures, des temps d’échanges, des propositions de formation...
Arriver à articuler ces différents acteurs est un enjeu important pour pouvoir offrir une aide la plus diverse et pertinente aux personnes trans.
Pour en savoir plus
Recommandations de la World Physician Association for Transgender Health WPATH : Standards of care 8. https://www.wpath.org/soc8
Rapport relatif à la santé et aux parcours de soins des personnes trans réalisé par H Piccard et S Jutant avec l’aide de l’IGAS à la demande du Ministère de la Santé 2022
European Society of Sexual Medecine ESSM : ESSM position statement on transgender health (hormonotherapy, surgery…) https://www.essm.org/publications/essm-position-statements/
Médecine sexuelle, fondements et pratiques. Frédérique Courtois, Mireille Bonierbale. Edition Lavoisier, 2023.